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医疗不良事件报告制度

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医疗不良事件报告制度
1 目的

增强医务人员为的医疗风险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，有效防范医疗缺陷，保障客户利益，确保医疗质量和医疗安全。 2 范围
各临床科室。 3 定义
医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响客户的诊疗结果、增加客户的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或造成医疗差错事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 4 职责
4.1 医务人员及科室
4.1.1 识别与报告各类医疗不良事件，并提出初步的质量改进建议。
4.1.2 定期召开质量持续改进会议，分析医疗安全不良事件，提出整改措施并落实。 4.2 护理部
4.2.1 负责收集有关护理的《护理不良事件/安全报告表》，并对事件进行分类统计和分析，并定期在全院护士长会上进行通报和讲评。
4.2.1 对全院上报的护理医疗安全不良事件进行了解和沟通，作出初步分析，并提出改进建议。
4.2.3 负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。 4.2.4 负责跟踪调查整改措施执行情况。 4.3 医务部
4.3.1 负责收集有关诊疗的《医疗安全不良事件报告表》，并对事件进行汇总、统计和分析，并定期进行通报和讲评。
4.3.2 对有关诊疗的医疗安全不良事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并提出改进建议。
4.3.3 负责对全院医务人员进行医疗不良事件报告知识培训。 4.3.4 负责跟踪调查整改措施执行情况。

4.4 药剂科
4.4.1 负责收集有关药品不良事件报告资料，并按照《药品不良反应监测报告制度》对事件进行汇总、统计、分析和上报，并定期进行通报和讲评。
4.4.2 负责对全院医务人员进行药品不良事件报告知识培训。 4.4.3 负责跟踪调查整改措施执行情况。 4.5 设备科
4.5.1 负责收集有关医学装备不良事件，并按照《设备不良事件报告制度》对事件进行汇总、统计、分析和上报，并定期进行通报和讲评。
4.5.2 对医学装备不良事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并提出改进建议。 4.5.3 负责对全院医务人员进行医学装备不良事件报告知识培训。 4.5.4 负责跟踪调查整改措施执行情况。 4.6 院感科。
4.6.1 负责收集有关感染相关不良事件的《医疗安全不良事件报告表》，并按照《医院感染爆发报告及处置制度》对事件进行汇总、统计、分析和上报，并定期进行通报和讲评。
4.6.2 对感染相关不良事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并提出改进建议。 4.6.3 负责对全院医务人员进行感染相关不良事件报告知识培训。 4.6.4 负责跟踪调查整改措施执行情况。 4.7 医品部
4.7.1 负责收集、汇总各部门、科室上交的《医疗不良事件报告表》和建设性意见。 4.7.2 负责对不良事件初步认定分级，拟定处理结果。
4.7.3 负责对每个季度发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全不良事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议。
4.7.4 负责跟踪调查整改措施执行情况。 4.8 医疗质量与安全管理委员会
4.8.1 负责对质控科提交的不良事件的最终确认。 4.8.2 负责审议不良事件相关人员或科室处理及奖惩意见。 4.8.3 负责讨论、审议质量持续改进措施或建议。 4.8.4 负责督查科室整改措施落实情况。 5 标准

5.1 报告原则
5.1.1 Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴。不良事件发生或发现科室必须按程序报告，不得瞒报、漏报。
5.1.2 Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
5.1.2.1 自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。
5.1.2.2 保密性：对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件、电话等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门应严格保密。
5.1.2.3 非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
5.1.2.4 公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。
5.2 报告部门或科室 5.2.1 正常工作时间内：
5.2.1.1 医疗不良事件上报医务部； 5.2.1.2 护理不良事件上报护理部； 5.2.1.3 感染相关不良事件上报院感科； 5.2.1.4 药品不良事件上报药剂科； 5.2.1.5 医学设备不良事件上报设备科； 5.2.1.6 输血不良事件上报血库； 5.2.1.7 营具、设施不良事件上报院办；
5.2.1.7 服务及医德医风不良事件上报人力资源部。 5.2.2 正常上班时间外的周末及节假日：上报院总值班。 5.3 报告及处理程序： 5.3.1 Ⅰ、Ⅱ级事件
5.3.1.1 当事人或发现人应立即采取有效措施，防止损害扩散、蔓延，避免造成人员伤亡。 5.3.1.2 当事人或发现人收集与事件相关的材料，并立即向科室领导报告。科室领导、客
户主管医生接报后应到场参与事件处理。
5.3.1.3 如为Ⅰ级事件应立即按规定报告相关部门或科室，并逐级上报至分管院领导，立即作出相应处理。如为Ⅱ级事件应在1小时内电话报告。
5.3.1.4 当事人或发现人应在2个工作日内填写《医疗不良事件报告表》，并上交相关部门或科室。
5.3.1.5 对口部门、科室接报后应进行调查、分析，召集科室会议讨论善后处理措施，提供建设性建议，报医务部及医品部。
5.3.1.6 医品部对不良事件初步认定并分级，拟定处理结果，保存相关资料。每月集中一次上报医疗质量管理委员会，由医疗质量管理委员会对不良事件最终认定后，按不良事件等级由质控科公布处理结果。
5.3.1.7 必要时上报学校或地方相关行政部门。 5.3.2 Ⅲ、Ⅳ级事件
5.3.2.1 当事人或发现人收集事件相关资料，做好相关记录，并报告科室领导。 5.3.2.2 当事人或发现人在3个工作日内填报《医疗安全不良事件报告表》，上报相关部门或科室。
5.3.2.3 接报部门或科室应联系当事人或发现人，进行资料收集、调查、研究，制订整改措施。如需和客户及其家属谈话，应由客户主管医生或指定人员完成，同时做好保密工作。
5.3.2.4 接报部门或科室将《医疗安全不良事件报告表》和整改方案交医品部，由医品部上报医院质量与安全管理委员会批准后，将处理结果反馈到当事人或发现人科室。
5.3.2.5 科室执行处理结果，并进行整改，必要时修改规章制度。
5.3.2.6 对口部门、科室和医品部追踪调查整改措施执行情况及效果，必要时应持续改进。 5.3.3 药品、设备不良事件
按医院《药品不良反应监测报告制度》和《设备不良事件报告制度》执行。
科室应将医疗不良事件纳入科室质量与安全团队活动，每季度要对科室发生的不良事件进行总结、分析，同时要针对问题，提出整改措施并落实。

附件一医疗安全不良事件处理流程图

各科室或个人发生医疗不良事件

当事人填写《医疗安全不良事件报告表》

附件二
科室讨论后上报医务部、护理部、药剂科、院感科、、院办公室、院总值班
相关职能部门分析、讨论、提出改进措施
医品部分析、初步定级
医院质量与安全管理委员会审查
向科室反馈意见、科室整改
医疗安全不良事件报告表
报告日期：年月日事件发生日期：年月日时分
客户资料* 姓名：临床诊断：
在场相关人员或相关科室：不良事件情况* 事发场所：急诊 □ 门诊 □ 住院部 □ 医技部门 □ 行政后勤部门 □ 其它 □ 不良后果：无 □ 有 □ （请写出）事件经过（可另附页）：
性别：男□ 女□
年龄：
ID: 诊疗时间：年月日
不良事件类别* □ 信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面、其它传递方式错误。
□ 治疗错误事件：客户、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件。
□ 方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错□ 营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等。
□ 物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等
□ 放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未
误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等。
□ 药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件。
行防护、误照射等。
□ 诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等。
□ 输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件。 □ 知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、□ 设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件。未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字□ 导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等。
同意等。
□ 非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。
□ 医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、□ 医护安全事件：包括针剌，锐器刺伤，接触化疗药、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等 □ 基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等。
传染病等导致损害的不良事件。
□ 不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件其它事件：非上列之异常事件
□ 院感事件：多重耐药菌感染爆发、手卫生不到位等 □请示报告事件：死亡病例、传染病报告、重要客户诊疗、非计划二次手术等按规定需报告而漏报的 □ 其他事件：非上列不良事件

不良事件等级* I级不良事件□ Ⅱ级不良事件□ Ⅲ级不良事件□ Ⅳ级不良事件□ 事件发生后及时处理与分析导致事件的可能原因：
事件处理情况（补救措施或改进建议）：
不良事件评价（主管部门、科室填写）主管部门意见陈述：
持续改进措施（主管部门、科室填写）

选择性填写项目（Ⅰ、Ⅱ级不良事件必填*，Ⅲ、Ⅳ级不良事件建议填写）报告人：医师 □ 药学人员 □ 技术人员 □ 护理人员 □ 其他 □

报告人签名：科室：联系电话：
1、不良事件定义：在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响客户的诊疗结果、增加客户的痛
苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
2、Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 3、Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的客户机体与功能损害，或器械、物品留置体内需手术移除的。
4、Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给客户机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 5、Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，但未形成事实。

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