淮南市基本医疗保险就医指南

1、医保证历及医保卡的作用是什么？

参保职工在正式参加我市基本医疗保险后,可取得市医保中心统一制作的《淮南市城镇职工基本医疗保险证历》（以下简称《证历》）及医保卡（按5.3％比例缴费的人员无此卡）。在取得《证历》后即可享受我市基本医疗保险待遇，它是参保职工的住院凭证。《证历》用于参保人员在全市各定点医院住院登记及医生填写病历记录时使用；医保卡（即个人帐户）用于在全市各定点医疗机构（包括定点医院、药店）看门诊、购药时使用，以及支付住院时个人自付部分的医疗费用（市内住院出院结算时医保系统自动划拨，无须另行刷卡）。

2、我市目前有哪些定点医院？

目前我市基本医疗保险定点医院有：

三级医院：市一院、新华医院（原矿二院）

二级医院：市一院分部（原铁路医院）、市二院、市三院、市四院（精神病院）、市五院、市六院（妇幼保健院）、朝阳医院、新康医院、东方肿瘤医院（原矿一院）、东方总医院（原矿三院）、新华北方医院（原矿四院）、中医院、田家庵电厂医院、华健医院（原化三建医院）、谢区人民医院、东方医院集团新庄孜医院、李郢孜中心医院

一级医院：眼科医院、纺织厂医院、卫校附院、交通医院、中建四局六公司医院、济民肿瘤医院

另外还有市一院洞山机关门诊、台湾定员口腔门诊、八区李嘴孜医院门诊、八区孔集医院门诊、职大附院门诊、洛河电厂医院门诊、省煤田勘探队医院门诊、东方医院集团合福医院门诊、东方大通医院门诊、东方洛河医院门诊、东方洞泉医院门诊、东方望峰岗医院门诊等门诊刷卡医院。

注：凡我市定点医院、定点药店均挂有省劳动厅统一制作的定点医疗机构铜牌。

3、哪些医疗费用不属于基本医疗保险统筹基金的支付范围？

违法犯罪、打架斗殴、酗酒滋事、自残、自杀、交通事故、医疗事故以及因工伤、职业病、生育等发生的医疗费用，按现行规定解决，基本医疗保险不予支付。

安徽省药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准和其它配套政策规定之外的医疗费用，不予支付。

参保职工看普通门诊及购药时的费用基本医疗保险统筹基金不予支付，可使用医保卡消费，医保卡余额不足付费时，由现金支付，不得透支。

4、什么是统筹基金的起付标准和最高支付限额？

所谓的“统筹基金的起付标准”，是指参保职工住院时，进入统筹基金支付前，职工个人按规定必须支付一定的医疗费用，即俗称的“门槛费”，这就是统筹基金的起付标准。统筹基金的最高支付限额，是指在一个参保年度内，统筹基金累计支付的最高限额（目前为28000元）。超过统筹基金最高支付限额的费用由大额商业保险进行赔付。我市基本医疗保险是以每年12月1日至次年11月30日为一个参保年度。

我市基本医疗保险统筹基金的起付标准根据医院等级确定，见下表：

单位（元）

注：起付标准的收取方式是在医保信息系统进行结算时，在病人住院费用中自行扣除应由病人自付的部分，并非由医院或医保中心另外收取现金。

5、参保职工如何在定点医院住院？手续怎样办？住院医疗费用如何结算？

参保职工凭接诊医师开具的住院通知单和本人《证历》，到定点医院住院部办理入住院手续（医院医保办须核对，确保人证相符，同时必须于参保职工住院之日起三日内在医保信息系统中进行住院登记），并根据医院内部规定，预交一定数额的押金，出院结算时，多退少补。住院期间，《证历》由医院医保办保管，办完出院手续后返还病人。参保职工出院时，持出院小结到定点医院医保窗口办理出院结算手续（定点医院必须于病人出院三日内为其办理结算手续），参保职工或其亲属核对住院医疗费用日清单无误后，在出院结算单上签字（结算单由医院与市医保中心医保信息系统联网结算后打印），然后按基本医疗保险的规定结清个人自付的医疗费用（含起付标准）后，出院手续即办理完毕。其余部分由定点医院与基本医疗保险管理中心结算。

住院医疗费用结算方法和自付比例见下表：

注：一个参保年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额目前为28000元。如有变更，以市医保中心公布为准。同时，一个参保年度内符合基本医疗保险范围的费用可累计发生到15万元。

6、参保职工住院期间用药、检查和治疗有何规定？

无论是参保职工，还是定点医院，都应严格执行安徽省制定的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准（简称“三个目录” ）。

用药方面：使用“甲类目录”及“乙类目录”内的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付。使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。使用药品目录之外的药品，按“自费药品”处理，基本医疗保险不予支付费用。

检查、治疗方面：特殊检查、治疗项目或者单价在200元（含200元）以上的其它物理检查治疗项目，如动态心电图、CT和ECT、核磁共振、血液流变分析、彩色多普勒仪、脑地形图、体外震波碎石、高压氧治疗、射频治疗、腹腔镜手术、使用1000毫安X光机进行的血管造影和肿瘤介入治疗、X光刀、伽马刀手术、安装人工器官（人工心脏起博器、人工心脏瓣膜、关节、晶体）等发生的医疗费用，先由参保职工本人自付20％后，再按基本医疗保险的规定支付。

血液透析个人自付5％后，再按基本医疗保险的规定支付。

血液制品个人自付20％后，再纳入结算比例分段计算。

上述特殊治疗如使用进口材料的个人自付50％后，再按基本医疗保险规定支付。

医疗服务设施方面：主要包括住院床位费。参保职工的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保职工自付。另外，基本医疗保险还规定了一些不予支付的生活服务项目和服务设施费用。如就（转）诊交通费、急救车费、空调费、电视费、陪护费、洗理费等等。

7、如何办理转院转诊手续？其医疗费用如何结算？

参保职工在定点医院（二级及二级以上医院）就诊后，经医院专家会诊认为院方无法治疗的，可由医院医保办为其办理转院转诊手续，填写《转院转诊申请单》，经分管院长签字后报市医保中心备案。（注：医院医保办必须向转院病人告知哪些是我市医保外地约定医院，哪些不在约定医院范围，由病人根据实际情况选择）

参保职工在外地医院治疗出院后，将出院小结、发票及费用清单等有效单据提供给转出医院医保办，由医院医保办到医保中心按基本医疗保险的规定审核结算费用。费用结算后，由转出医院通知病人到医院医保办领取报销费用。

参保职工转往省内、省外我市基本医疗保险约定医院的，其住院基本医疗费用先由参保职工自付10％后，再按基本医疗保险的规定审核结算费用（和市内住院费用结算比例相同）。

因特殊情况参保职工要求转往省内、外约定医院以外的其它公立医院治疗的，先由本人自付住院基本医疗费用的50％后，再按基本医疗保险的规定审核结算其余的费用。

私自转院转诊的，费用自理。

8、参保职工异地急诊发生的住院费用怎么办？

在我市基本医疗保险同一参保年度内，参保职工在异地因急诊发生的住院医疗费用，由其凭《证历》、出院小结、发票及费用清单及其单位开具的探亲或出差证明等有效单据到市医保中心业务大厅审核结算。审核结算时，先由本人自付住院基本医疗费用的10％后，其余部分比照本市同级别定点医院的起付标准、自付比例，以《三个目录》为标准进行审核结算，超出医保范围的费用，由其本人自付。

基本医疗保险所谓的“异地急诊”，特指参保职工在异地期间，突发危及生命或严重并发症的疾病，在无法及时赶回市内定点医院就医时，在当地公立医院住院治疗发生的医疗费用。除此之外异地住院发生的费用不属于“异地急诊”的范畴，其费用由本人自行解决，我市基本医疗保险基金不予支付。

9、异地安置人员医疗费用如何报销？

为照顾参保单位退休后常年在异地居住的参保职工享受我市医保待遇，经其所在单位到市医保经办机构申办后，可取得《异地安置就医证》。

异地安置人员每个参保年度内在《异地安置就医证》上所选定的一所公立医院发生的住院费用可带回我市医保中心报销。报销时需提供在该医院住院时的正式发票、费用清单、出院小结、及《异地安置就医证》复印件一份，同时要留下联系电话，经中心审核结算后，通知其领取报销金额。如报销费用由代理人领取，代理人须出示双方的身份证。

异地安置人员异地住院费用参照市内同级别医院比例结算，享受市内同等待遇；如异地安置人员有个人帐户（医保卡），从办理异地安置手续后，每月将不再向卡中划拨费用，其应拨金额每年一次性向其所在单位划拨，由其单位负责发放。

10、什么是大、特病门诊？有何规定？

为减轻大病、特殊疾病患者的医疗费用负担，方便患有慢性病且须长期用药的参保职工就医治疗，我市在住院基本医疗保险的基础上，开展了十二种限于我市范围内的大病、特殊疾病的门诊治疗方式。参保职工患下列疾病经申请批准后，其门诊医疗费用可纳入医保统筹基金支付范围：

（一）冠心病（有心肌梗塞病史），一个参保年度内定额为3000元；

（二）高血压病三期，一个参保年度内定额为3000元；

（三）糖尿病，一个参保年度内定额为3000元；

（四）精神病恢复期（有过住院史），一个参保年度内定额为3000元；

（五）系统性红斑狼疮，一个参保年度内定额为3500元；

（六）帕金森氏综合症，一个参保年度内定额为2500元；

（七）再生障碍性贫血，一个参保年度内定额为4000元；

（八）重症肌无力，一个参保年度内定额为3000元；

（九）肝硬化，一个参保年度内定额为4000元；

（一十）恶性肿瘤的门诊专科治疗（包括放疗、化疗），一个参保年度内定额为当年基本医疗的最高限额（15万元）；

（一十一）慢性肾功能不全的治疗（中晚期），一个参保年度内定额为当年基本医疗的最高限额（15万元）；

（一十二）器官移植患者的抗排异治疗，一个参保年度内定额为当年基本医疗的最高限额（15万元）；

参保职工患有上述疾病的可向市劳动保障局医疗保险科进行申报，最多可申报两个病种，同时只能选择市内一家大、特病门诊定点医院。市劳动保障行政部门组织医疗专家对申报人员进行医疗鉴定，根据鉴定意见，予以审核确认。符合条件的发给《基本医疗保险大病、特殊疾病门诊医疗证》（以下简称《门诊医疗证》），并逐人建档。

门诊治疗实行定点医院制度，持《门诊医疗证》的参保职工只能在自己选定的一所医院进行治疗，在一个参保年度内不得变更。

纳入医保统筹基金支付范围的门诊医疗费必须符合该病种基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准及相关规定，超出范围的费用医保统筹基金不予支付。

15万元为一个参保年度基本医疗保险可发生费用的上限，无论是一个病种、两个病种或另有住院费用，突破此限额的费用均由个人负担。

11、参保职工如何看大、特病门诊？如何报销？

参保职工取得《门诊医疗证》后，可在已选择的定点医院看病购药。首次就诊时要到定点医院医保办进行核对登记，医保办逐人建档。每次看门诊、购药的费用先由参保职工现金垫付，同时将发票、处方等相关单据提供给医院医保办，由医保办汇总统计，并将每次发生的费用录入我市医保信息系统存档。

大、特病门诊起付标准统一为每个参保年度500元（不分医院级别和病种数目），超过500元以上并在所选择病种定额内的费用（如有两个病种，定额可合并计算）按基本医疗保险规定结算报销：特殊检查、治疗的费用个人自付20％，统筹基金报销80％；符合规定的基本医疗费用个人自付20％，统筹基金报销80％。（注：大特病500元起付标准和住院起付标准是同样的概念，即起付标准的收取方式是在医保信息系统进行结算时，在病人门诊累计费用中自行扣除应由病人自付的部分，并非由医院或医保中心另外收取现金。）

医院医保办负责与医保中心结算大、特病门诊医疗费用，并在费用结算完后通知参保职工到医院医保办领取报销费用。

11、医保卡的使用有何规定？

医保卡上的钱可以在定点医院看门诊及定点药店购药，并且用于支付住院费用中个人自付部分的费用，不能支取现金。查询个人帐户可到医保中心查询，也可通过我市农业银行ATM机插入医保卡并输入密码后查询（银行密码为六位数，在从未变更的情况下初始密码为“6个0”）。

医保卡首次使用须在定点医院或定点药店消费时输入密码（四位数）后方可使用。

参保职工医保卡丢失、损坏后要重新补办。由本人带身份证（代办人需带双方身份证）先到市医保中心服务大厅填表挂失，以防止医保卡上金额被盗取。然后必须由本人到农业银行卡部补办并领取新卡，再到医保大厅重新办理开通手续即可正常使用。

如医保卡磁性消失，无法使用。可直接带卡到农业银行卡部（公安局汽车站对面）加磁后，即可正常使用。

医保卡密码为四位数，如密码忘记需要修改，则由本人带身份证（代办人需带双方身份证）到医保大厅登记修改密码。

参保职工个人帐户的本金和利息归个人所有，参保职工死亡后，其个人帐户结余的基金可依法继承使用，直到用完为止，不得支取现金。

12、停保期间的医疗费用怎么办？

参保职工参加医疗保险后因欠缴保险费而被停保后，停保期间的住院医疗及大、特病门诊费用医保基金不予支付，由本人自行解决；同时个人帐户不再划入费用，其余额可继续使用。在重新补齐欠费并续保后，参保职工可重新享受基本医疗保险待遇。

我市城镇职工医疗保险

市外看病及费用报销

1.市外看病包括那些？

市外看病包括转诊转院、异地安置、异地急诊。

2. 何为转诊转院？

市内定点医院因技术条件所限，确需转往市外医院治疗的，由二级以上定点医院办理转院手续。

3.如何办理转诊转院？

（1）由经治医生填写《转诊转院申请单》，（2）科主任签署意见, （3）医院医保办同意盖章, （4）分管院长签字，（5）报市医保中心备案。未按要求转院所发生医疗费用，医疗保险基金不予支付。

4、转诊转院发生的费用如何报销？

先由本人垫付，出院后，持医疗保险证历、病历、出院小结、住院费用清单和发票，到转出医院办理报销手续。

5. 何为异地安置？

在我市已办理了职工医保，因客观因素需要长期到外地工作、学习、居住，可办理异地就医，即异地安置。

6. 异地安置如何办理？

（1）参保单位经办人员或参保职工本人或其亲属携带异地居住证明和申请到市医保中心结算科领取表格，填好表格加盖公章后，送市医保中心结算科；（2）经审核符合标准后发放异地安置证结算科（3）领到异地安置资格证次日起，即可在外地看病报销。

7. 异地安置人员看病如何报销？

参保人员先垫付费用，出院后，凭异地安置证复印件、就诊医院病历（复印件）及出院小结、费用发票、费用清单、到市医保中心办理报销手续。

8.异地急诊(住院抢救)？

异地急诊 参保人员因出差、探亲在外地期间突发疾病危急生命、住院抢救治疗的。

9. 异地急诊发生的医疗费用如何报销？

先由本人垫付费用，出院后，凭外出情况说明、出院小结、病历复印件、住院费用清单和住院费用发票，到市医保中心办理报销手续。

参保人员异地急诊抢救住院发生的符合医保范围的医疗费用，个人需自付10％。

10、异地安置人员如何变更定点医院？

按淮府办（2003）74号文件规定，凡已办理异地安置人员，一个参保年度内不得变更定点医院。一个参保年度后若需变更定点医院，可于每年元月份、7月份持本人《异地安置资格证》、本人申请书到医保中心领取表格，按其要求填写后，办理变更定点医院。结算科为变更定点医院的异地安置人员重新换发《异地安置资格证》。

11、异地安置人员变回本市的办理

参保人员办理了异地安置，如要转回淮南的，必须是已办理异地安置一年以上的人员，可于每年7月份持本人《异地安置资格证》、本人申请书到医保管理中心结算科领取《异地变本市》申请表，按其要求填写加盖单位公章，报医保中心结算科，结算科为医保转回淮南的异地安置人员重新发放《淮南市城镇职工基本医疗保险证历》，并将原《异地安置资格证》收回。

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