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浙商财产保险股份有限公司人身意外伤害险理赔操作规范（试行）

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浙商财产保险股份有限公司人身意外伤害险理赔操作规范(试行)

浙商财产保险股份有限公司

人身意外伤害险理赔操作规范

（试行）

前言

为规范人身意外伤害险理赔业务操作，推动人身意外伤害险理赔队伍的专业化建设，提升人身意外伤害险理赔业务的质量和效率，特制定《浙商财产保险股份有限公司人身意外伤害险理赔操作规范（试行）》。

浙商保险制度规范人身意外伤害险理赔操作规范

第 1 页共 34 页目录

第一章总则 ...................................... 1 第二章接报案 .................................... 2 第三章调查及查勘 ................................ 3 第四章立案及未决估损管理 ........................ 8 第五章责任审定 ................................. 10 第六章理算 ..................................... 11 第七章核赔 .................................... 177 第八章给付 .................................... 199 第九章结案与归档 ............................... 21 第十章其他事项 ................................. 23 第十一章附则 ................................... 28 附件：意外险理赔单证一览表 ..................... 299

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第 1 页共 34 页第一章总则

第一条为了加强内部管理，规范理赔操作，防范经营风险，提高对人身意外伤害各险种理赔工作的质量与效率，为客户提供优质的理赔服务特制定本操作规范。

第二条公司受理被保险人受益人或其指定的受托人提出的理赔申请适用本操作规范。

第三条理赔必须以事实为依据，做到公正、及时、准确、合理遵守国家有关法律法规及保险合同条款约定，不得损害客户与公司的合法权益。

第四条人身意外伤害保险的核赔授权采用“从人授权”原则，实行独立核赔和分级报审制度。

总公司客服部授权分公司理赔人员在授权范围内全面开展分公司的意外险理赔业务的管理，协助总公司客服部对超分公司最高职级核赔人授权范围的意外险理赔业务进行管理。各机构理赔人员的核赔资质和授权由所在分公司推荐并上报总公司，由总公司客服部考核核准授权；各级理赔人员协助分公司客服部负责人在授权范围内对意外险理赔业务进行管理。各级理赔人员的具体险种核赔业务授权金额及核心业务系统操作权限设置按照《浙商财产保险股份有限公司理赔权限管理办法》规定执行。

第五条意外险理赔为保险人根据意外险保单承担保险赔偿（给付）责任的一个工作过程，其主要包括接报案、案情调查、

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第 2 页共 34 页立案及未决估损管理、责任审定、赔款理算、核赔、给付、结案、归档等多个环节,在实施中不得随意省略或逆向运作，任何承办人员在理赔案件未结案前不得随意做出任何理赔承诺。

第六条总公司客服部依照本流程规定，对分公司的理赔工作实行监督管理。

第二章接报案

第七条出险报案

投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起五日内通知保险人。否则，投保人、被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使保险人增加的勘查、检验等项费用。若因此造成保险事故的性质、原因无法确认的，本公司有权不承担无法确认部分的保险责任。但因不可抗力导致的迟延除外。

第八条报案受理

电话中心接受客户或知情人有关保险事故的口头或书面报案时，应了解出险人的姓名、性别、年龄、身份证号，出险时间、地点、事故原因（如交通事故、工伤事故及其他事故等），保单号、投保人和报案人的姓名、单位及地址、联系方式，并将上述内容逐一登记、注明报案方式，初步判断是否为保险责任。报案后，打印《意外险报案记录表》，此时系统将自动生成赔案号。

如果是被保险人上门报案，还应请其填写《人身意外险保险金给付申请书》（附件1）。

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第 3 页共 34 页第九条超权限上报

对于报损金额超出分公司最高职级核赔人权限的案件，分公司客服部应填制《人身意外伤害险重大赔案预报表》（附件2）上报总公司客服部。对于报损金额较大、发生群死群伤对社会影响较大的和涉及法律诉讼需聘请律师等重大、疑难的案件，应在第一时间填列《人身意外伤害险重大赔案预报表》上报总公司客服部，总公司客服部应视情况参与或指导分公司的理赔工作。

第十条出险人身份核对

录入报案登记时，系统将自动对出险人身份进行确认。部分团体业务或撕单业务承保时未及时录入人员清单，报案前需将出险的被保险人与我司留存的被保险人名单、批单加以核对，确认无误的，由承保部门将出险被保险人录入承保清单，然后客服部门才可以对出险被保险人进行报案操作。

对于批改新增的被保险人，应注意核对批改生效日期与出险日期。

第三章调查及查勘

第十一条案件初审

需调阅被保险人的投保资料，并结合索赔提供的单证，查看被保险人投保时的健康及告知体检报告及既往理赔记录等事项，分析是否存在责任免除的情况，以此确定是否需要进行调查及调查的重点。

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第 4 页共 34 页第十二条提请调查

凡下列案件，理赔人员应及时调查：

一、对于意外伤亡案情不清给付金额在1万元以上(含)的赔案，理赔人员应在接案当天调查。

二、对于其它给付金额在3千元以上(含)的赔案，理赔人员应在接案后2个工作日内尽快调查。

三、应重点调查的案件：身故给付10万元以上(含) 、伤残给付4万元以上(含)、重疾给付2万元以上(含)、医疗险给付5千元以上(含)和存在保险欺诈恶意投保或保险责任免除可能的案件。

第十三条调查要求

调查过程中要求各理赔人员需要遵循以下的基本原则

包括：

一、调查必须本着实事求是的原则。

二、调查应力求迅速、准确、及时、全面。

三、对案件的调查必须实行双人查勘制度。

四、调查人员在查勘过程中禁止就理赔事项作出任何形式的承诺。

五、调查应遵循回避原则。

六、调查完毕应及时撰写调查报告，真实、客观地反映调查情况。

七、需要境外调查的案件应上报总公司批准。

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第 5 页共 34 页第十四条调查方式和途径

对于不同类型的案件，理赔人员应通过不同的途径及方法进行调查，方可取得满意的调查结果，为保险责任的认定及理算提供可靠依据。各种类型案件调查的主要方法简述如下：

一、需要证明就诊事实、住院情况的案件，应到就诊医院摘抄或核实病历等相关资料，并尽可能向主治医师了解所有病史。对有转院情况的案件，应尽量到所有就诊治疗过的医院进行调查取证；调查时应注意是否所有就诊医院都是保险合同指定或认可的医院。对于住院治疗的，还应查证住院标准是否超标。

二、属交通事故且需要调查的案件，应到公安交警部门进行调查取证。重点了解案发原因、责任归属及处理结果，并索取相关资料（如《道路交通事故责任认定书》等）。如报案及时，还应赴事故现场进行查勘取证。

三、需要进行其它方面查勘的案件，应就所需调查的内容到相关部门或向有关人员取证，并注意取证结果的权威性和真实性。

四、对于出险人同时持有其它保险公司签发保险合同的案件，应调查该承保公司的调查结果及处理意见。

第十五条调查要素

意外险案件的调查是理赔的关键环节，理赔人员应着重于以下要素的查证：

一、被保险人：若为记名投保，应确认出险人与被保险人身

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第 6 页共 34 页份相符。若为不记名团单投保，应确认出险人与投保人的真实雇用关系，通常以雇用证明（雇用合同或工资单）为依据。如果保单附加了医疗保险，应注意了解被保险人是否同时参加其他医疗保险。

二、出险时间：出险时间是指意外事故发生的时间，非意外事故造成的损害后果（确认死亡或评残）的时间。

三、出险原因：根据意外伤害的四个构成要件“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”，了解意外事故的发生及过程细节。“外来的”是指伤害的原因是由于被保险人身体以外作用所引起的，而非身体内部的原因造成的；“突发的”是指事故突然发生，并非预谋的或缓慢发生的，亦指事故的原因与伤害后果是直接瞬间造成的；“非本意的”是指偶然的、事先不可预料的事故；“非疾病的”是指事故发生并非由被保险人自身患疾病造成。四个要件中以非本意得的偶然为核心，外来的、突发的、非疾病的是对偶然含义的说明或定义。

四、伤害后果：确认意外事故造成的人身损害后果，包括死亡、伤残、就诊治疗及其费用。此项调查应着重于确认就诊医院及经治医生是否是县级（含县级）以上医院。如果因急救的需要入住小医院、诊所的，待伤情稳定后，应及时通过被保险人敦促伤者转到合乎要求的医院治疗；审验伤者转院的理由是否合理，严格把握伤者由上级医院转入下级医院；及时告知投保人及伤者意外险承担的用药范围(符合卫生、医疗行政管理部门规定的用

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第 7 页共 34 页药范围)。

五、保险利益：对于被保险人与投保人不一致的案件，应确认两者间是否存在保险利益，如雇用关系、家庭关系等。对于指定受益人的，应确认受益人与被保险人的关系，投保单是否经被保险人签字确认。

六、对于交通事故、工伤事故、刑事案件，除收集相关职能部门出具的事故责任认定书，必要时应向有关职能部门查证外，还应了解相关责任人的赔偿款项，特别是医疗费的赔偿金额。调查过程中应积极主动地与医生、伤者沟通，以获取足够多的伤情信息；如有评残的可能，应注意伤者评残的时机（评残过早，可能使评残结果严重于实际情况），如对评残时机有异议，应及时提请复议；如条件允许，建议评残时由医疗核损员一同前往。

第十六条制定调查和查勘报告

理赔调查人员应根据调查取证内容和查勘情况撰写《意外险理赔案件调查报告》，并要求有各方面被调查对象的签字确认，已保证调查和查勘内容的真实性和准确性。

第十七条案件会签

对有不如实告知或补充告知的案件和有职业类别需再做判定的案件须进行核保会签；对拒赔解约案件和事故与合同及条款中约定的内容有异可能引起诉讼的案件须进行法务会签。

第十八条调查和查勘费用

公司自行实施调查和查勘的意外险赔案费用按实计算，具体

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第 8 页共 34 页按照总公司有关查勘理赔费用管理规定执行。

第四章立案及未决估损管理

第十九条确认申请人资格

根据保险条款约定和有关法律规定审核申请人是否具有保险金请求权，对确有特殊原因，权利人本人无法申请委托他人代为办理的，必须向公司提交由委托人和受托人签章，确认授权明确的授权委托书及双方的身份证明。

第二十条立案的条件

对于同时符合发生合同约定的保险事故；被保险人在该保险合同的有效期内出险；理赔申请在保险条款规定的期间内提出；提供保险条款约定的相关单证的案件才可予以在规定的时效内进行立案。

另外，人身意外伤害险是以每一个具体的被保险人为单位立案，如果这个被保险人同时投保有几份有效的保单，而保障责任相同（也即身故或伤残保障）也需单独立案处理。

第二十一条系统立案

根据报案和抄单信息，立案人员在核心业务系统理赔系统中核实承保信息后，及时在系统中立案，根据系统生成的赔案号建立书面案卷。

立案修改时，不能修改原立案信息，但能修改估损清单。

由于特殊原因致使赔案出现接报案之日起5天后的延迟立

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第 9 页共 34 页案，需由相关责任人说明原因，报请分公司最高职级核赔人审核认可后按照上述规定做立案处理，并在案卷中备注。

核心业务系统中，报案在没有立案之前，有四种情况可以撤案：承保单位错报、险种错报、非承保险种、非保险期限。对于撤案的案件，理赔人员应及时填制撤案说明报请分公司最高职级核赔人复核后，由电话中心做撤案处理。撤案时必须在核心系统中填写撤案理由。对于险种错报的案件，应先对原报案做撤销处理，再通知电话中心按核对后的正确险种予以重报案处理。

第二十二条临分保案件

对涉及到临时分保、溢额分保、回分条件的承保项目，无论赔案大小，一旦出险需即填写《人身意外伤害险重大赔案预报表》上报总公司客服部，由客服部将赔案的有关信息通知再保部，以便及时通知分保接受人出险案情，在结案后最终摊回分保赔款。

第二十三条立案初次估损及估损调整规定

一、在立案时应对核心业务系统中的初次查勘估损信息进行核对，如有明确估损依据的查勘报告（公司内部人员查勘）、检验报告（外部人员检验）、被保险人的报损，则按照上述单证上的金额在系统内填写估损金额。

二、如无上述单证和依据，则根据被保险人初步报损或上年度的全分公司该险种案均赔款金额作为相应该赔案的估损金额。

三、随着赔案的进展，产生了影响估损金额的新的查勘报告、检验报告、生效的司法判决、法律调解、仲裁裁定、先予赔付处

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第 10 页共 34 页理的损余物资价格单等单证，在收到这些单证的2个工作日内应报请分公司最高职级核赔人进行估损金额调整。

四、分公司应指定理赔人员在每月25日前对未决赔案进行清理，根据案件进展及时调整未决估损，保证未决估损的准确性。

五、当影响未决赔案估损金额的相关法律，行业和经济等外部环境发生变化时，总公司客服部应会同相关部门和分公司研究制定调整受影响的未决赔案估损金额的方案，分公司和相关人员根据方案予以调整。

第五章责任审定

第二十四条判断责任

理赔审核人员根据《理赔案件调查报告》和相关单证进行保险责任审核，经确认出险人与被保险人相符、出险时间在保险期限内、出险原因同时具备意外伤害的四个构成要件、造成人身伤害事实（死亡、伤残、伤害就诊医疗及费用）、且又不属除外责任的，可认定为保险责任。

第二十五条受益人身份确定

对已经确立保险责任的案件应确认受益人或保险金申领人身份的合法性。未指定受益人的，保险金申领人应是被保险人本人、或其法定继承人或其委托人；指定受益人的，投保单应由被保险人签字确认，且审核确认申领人或其委托人与受益人身份的一致性。

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第 11 页共 34 页第六章理算

第二十六条赔偿项目的确定

理算人员对案件调查结果和相关单证进行分析，根据伤害后果和保单限额，分别计算死亡保险金、伤残保险金、意外伤害医疗费及其他。

第二十七条意外伤害死亡给付理算

被保险人因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的伤害而死亡。被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内以该次意外伤害为直接原因身故，保险人按保单所载意外伤害保险金额给付身故保险金。意外死亡责任必须要注意是否符合近因原则。被保险人死亡的，以保单规定的每人保额计算赔款。

一、死亡给付原则

死亡给付原则是指被保险人因遭受意外伤害而死亡。意外伤害事故应同时符合外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个必要条件，四者缺一不可。

二、应备资料

（一）死亡保险金给付申请书由保险人提供需索赔申请人据实填写的空白给付申请书，死亡给付申请书应由申请人填写并署名，申请人应为受益人或受益人授权的委托代理人。

（二）、保险合同和保险费的缴费凭证索赔人应提交保单正本、投保单副本等相关合同资料，保费收据或发票。

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第 12 页共 34 页（三）、意外伤害死亡各项有效证明材料指医院或司法等权威部门出具的关于自然人死亡、死亡原因及时间等情况的具有法律效力的证明材料。如医院出具的死亡诊断证明书、公安部门出具的户籍注销证明以及殡葬部门出具的火化证明；如交通事故应有交警部门交通事故处理证明；工伤事故应有劳动部门工伤死亡事故处理证明；刑事案件应有公安部门出具的案情证明、判决书；如为宣告死亡则应提供法院宣告死亡的判决书。

（四）、受益人的身份证和户籍证明

受益人应出具其身份证明和户籍证明，如委托他人时应出具委托书。

（五）保险公司认为必要的其它文件

如根据案情需要可要求索赔人提供意外事故的相关证明材料、原始住院病历或门诊病历。

第二十八条意外伤残给付理算

被保险人伤残的，根据保单所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的比例计算。若经法定机构评残的，但不在此表列明的伤残情形，可根据评残标准进行对应转换确定赔偿比例。

一、伤残给付原则

伤残是指被保险人永久丧失全部或部分劳力和身体器官机能。暂时丧失全部或部分劳动能力和身体器官机能，不被认为是残疾。残疾包括两种情况：一是身体组织、器官的永久丧失；二是身体器官机能的永久丧失。

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第 13 页共 34 页伤残给付原则也是指被保险人因遭受意外伤害而伤残，其必须同时具备意外伤害的四个构成要件，责任认定时也应符合近因原则。

二、残疾（后遗障碍）的评价

被保险人因意外伤害或疾病造成身体残疾，应在治疗结束后，由本公司指定或认可的医疗机构进行鉴定（目前医院不接受非法定的委托鉴定，通常由专职鉴定机构进行鉴定，或由保险双方根据医疗证明认定）。如果自被保险人遭受意外伤害或患病之日起一百八十日内治疗仍未结束，按第一百八十日的身体情况进行鉴定。

被保险人伤残评价，可根据医疗证明和保单所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的内容对照确定。若经法定机构评残的，但不在此表列明的伤残情形，可根据评残标准进行对应转换确定保险伤残等级。

三、应备资料

（一）、伤残保险金给付申请书。由保险人提供需索赔申请人据实填写的空白给付申请书，伤残给付申请书应由被保险人本人填写并署名，如为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明。

（二）、保险合同和保险费的缴费凭证。索赔人应提交保单正本、投保单副本等相关合同资料，保费收据或发票。

（三）、被保险人户籍证明与身份证件。

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第 14 页共 34 页（四）、意外伤害伤残各项有效证明材料。指医院或伤残鉴定部门出具医疗证明或伤残鉴定书，同时需要提供伤残部位照片。

（五）、相关职能部门出具的意外伤害事故证明。如交通事故应有交警部门交通事故处理证明；工伤事故应有劳动部门工伤事故处理证明；刑事案件应有公安部门出具的案情证明、判决书。

（六）、保险公司认为必要的其它文件。如根据案情需要可要求索赔人提供意外事故的相关证明材料、原始住院病历或门诊病历。

第二十九条意外医疗费用给付理算

根据医疗证明（病史记录）、医疗费凭证原件、费用清单，将非伤害医疗、非医保范围部分剔除，再扣减免赔，在限额内计算。

一、意外医疗费用赔付原则

意外医疗费是指被保险人遭受意外伤害并因此而治疗所发生的医疗费用。其中意外伤害应同时具备意外伤害的四要件和符合近因原则。意外医疗费用应发生于保险期限内，对保险期限届满时治疗仍未结束的，承担的赔偿期限最长到意外事故发生之日起第180天为止。

意外医疗费限于伤害医疗部分，不包括自身疾病治疗；诊疗项目和标准同医保标准。同时应扣减免赔计算。应注意，意外医疗费属补偿性质，应考虑重复保险、事故责任人的赔付等情况进

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第 15 页共 34 页行分摊、扣减。总之，各方赔偿金额之和不得超出实际发生的医疗费。

二、应备资料

（一）、保险金给付申请书。

（二）、保险合同和最后一次保险费的缴费凭证。

（三）、本公司指定的或认可的医疗机构所出具的门诊病历或出院小结、医学诊断证明、医疗费收据和费用清单原件（住院者要出具住院病人明细结帐清单）、转院证明。若无法提供医疗费收据原件的，应由原件收取方出具证明，并说明被保险人已获得的赔偿款项和金额。

（四）、被保险人的户籍证明或身份证件。

（五）、发生意外事故的证明材料，如由劳动部门出具的工伤事故鉴定书、由公安部门出具的道路交通事故责任认定书或刑事案件证明书、由卫生防疫部门出具的中毒事故证明材料等。

（六）、本公司认为必要的其它文件。这是指处理那些案情比较特殊、需要有更进一步的佐证材料来说明其事故情形和索赔依据的案件时，有必要请被保险人提供的证明材料。

第三十条烧伤给付理算

烧伤给付原则烧伤又称灼伤，是指火焰、灼热气体、液体或固体等热力引起被保险人皮肤组织的损伤。其他如电能、化学物质、放射线等所致的皮肤组织损伤，在医学上也归类于烧伤。

一、烧伤给付的原则

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第 16 页共 34 页烧伤通常都属于意外事故，责任认定相对简单，主要在于辨明是否有免责事项，如被保险人的故意、核辐射所致。

二、烧伤愈后（后遗障碍）的评价

烧伤愈后（后遗障碍）主要由烧伤面积和深度决定，其中深度的影响更大。烧伤面积可以“手掌法”计算，一掌（五指并拢）面积相当于体表面积的 1％。烧伤深度医学上以“三度四分法”划分，Ⅰ°和浅Ⅱ°属浅度烧伤，通常在伤后 2周内愈合，无疤痕残留；深Ⅱ°和Ⅲ°属深度烧伤，愈合时间较长，有疤痕残留，其中Ⅲ°烧伤需植皮治疗。被保险人烧伤评价，可根据医疗证明和保单所附《烧烫伤保险金给付比例表》的内容对照确定。

三、应备资料

（一）、保险金给付申请书。由保险人提供需索赔申请人据实填写的空白给付申请书，烧伤给付申请书应由被保险人本人填写并署名，如为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关证明。

（二）、保险合同和保险费的缴费凭证。索赔人应提交保单正本、投保单副本等相关合同资料，保费收据或发票。

（三）、被保险人户籍证明与身份证件。

（四）、意外伤害烧伤各项有效证明材料。指医院或伤残鉴定部门出具医疗证明或鉴定书，同时需要提供伤残部位照片。

（五）、相关职能部门出具的事故证明。

（六）、保险公司认为必要的其它文件。如根据案情需要可

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第 17 页共 34 页要求索赔人提供意外事故的相关证明材料、原始住院病历或门诊病历。

第三十一条缮制赔款计算书

意外险的赔款计算书应使用核心业务系统理赔系统进行缮制，赔款计算书缮制完毕后，由经办人、复核分别签章，各级理赔人员在其权限内进行核赔处理。

重大案件理算人员应根据查勘报告、公估报告或检验报告制作赔案综合报告书，逐级报批。

第七章核赔

第三十二条核赔释义

核赔是指相应权限的理赔人员通过审阅核实理赔案件的申请材料、调查报告书、理赔计算等，并依据保险合同及保险相关法律核定保险事故及保险责任得出最终理赔意见的行为与过程。

第三十三条从人授权

按照“从人授权”的原则，分公司各级理赔人员分别负责其授权范围内意外险业务的核赔，对于权限内有疑义的和超出分公司最高职级核赔人权限的案件，应制作《意外险重大赔案审批表》（附件3）和《意外险赔案综合报告书》（附件4）上报总公司客服部，经分公司最高职级核赔人和分公司负责人审核签字盖章后，报总公司客服部审批（以下案件审核规则同）。

第三十四条重大和疑难案件

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第 18 页共 34 页对定责难以把握或给付意见不统一有分歧的疑难案件，分公司认为确需上报的一律以OA或传真逐级上报，在呈报总公司客服部时须写明争议焦点或疑难点及分公司的具体意见，并随时将处理案件的意见记录在理赔联系记录中，对于属分公司最高职级核赔人权限内的疑难件，总公司客服部回复后由分公司最高职级核赔人在其权限内负责处理；对于超出分公司最高职级核赔人权限的疑难案件，分公司须严格按总公司意见执行。

第三十五条通融赔付案件

一、通融赔付案件无论案件金额大小，均须上报总公司客服部核批。并须填写《意外险通融赔付案件审批表》（附件5），《合议小组会审意见表》（附件6），详细说明案由、处理方法、通融理由拟给付金额，并由分公司负责人签署意见报总公司审批。

第三十六条拒赔案件

依据条款合同及相关法律不承担保险金给付责任的案件，应及时征求分公司法律部门的意见，经批准的拒赔案件，由各级理赔人员在各自权限内核赔，并由客服部门及时向申请人签发《拒赔通知书》（附件7），列明拒赔原因，对于拒赔成立的赔案应及时向理赔申请人送达书面的拒赔通知书。

第三十七条注销案件

注销赔案一般有二种情况：一种是内部操作失误，造成系统内重复立案，对此重复立案需要进行注销；另一种是申请人因各种原因自动放弃索赔的赔案。需注销的案件必须经过分公司最高

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第 19 页共 34 页职级核赔人核准，并定期生成报告，确保案件注销得到授权和处理及时、准确。

第三十八条理赔合议

在理赔时如对案件处理产生分歧无法取得一致意见，对案情有疑问或案件有重大影响的应进行理赔合议，理赔案件合议时须做合议笔录，记录每位成员的意见理由及表决结果和合议结论，并由参加人员签名确认后存档，合议案件上报总公司时须附《合议小组会审意见表》。下列案件须提交合议小组合议：

一、重大疑难社会影响较大易引起纠纷与诉讼的案件；

二、总公司或公司其他部门对理赔结论提出异议要求复议的；

三、通融赔付案件。

第八章给付

第三十九条领款人资格确认

领款人凭领款通知书到公司领款，如有特殊原因领款人本人无法亲自领款，委托他人代领的，必须向公司提交由领款人和受托人签章认可、授权明确的授权委托书及双方的身份证明。

第四十条给付注意事项

一、保险金应一次给付受益人或法定继承人。如合同受益人或法定继承人为数人时，公司应在受益人或法定继承人全部签名认可其相应份额的保险金或出具合法的授权委托书后，一次支付

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第 20 页共 34 页给申请人或其受托人。

二、如受益人或法定继承人各方对保险金的分配发生争议时，公司不宜介入对保险金分配争议。待各权利人商定分配方法形成书面文件或经仲裁机关仲裁、法院判决后，再据之进行给付。

三、如保单未指定受益人，则被保险人的第一顺序法定继承人为受益人。受益人应出其身份证及财产继承关系公证书，签字认可后方可办理给付。理赔保险金小于5万元（含）的，可在法定继承人商定保险金分割方案并形成书面文件，说明本保单未指定身故受益人之后按被保险人的遗产处理。本公司向被保险人的法定继承人履行保险金给付义务后，若有其他遗产继承人要求取得保险金，由保险金领取人与其协商解决。如有任何纠纷，均与本公司无涉，并经保险金领取人签字认可后办理给付。

四、受益人或遗产继承人为未成年人或无完全民事行为能力人，应由该受益人的法定监护人代为领取保险金。

五、理赔给付后保单继续有效的，理赔申请人应在理赔申请材料签收单副联上签名后，以此签收单领取公司退还的保险单正本和有关单证。公司须在应退还的保险单正本上添加理赔批注，并复印应退还单证存档。如理赔给付后保险责任终止的，公司不退还保险单正本，公司须在保险单正本上加盖‘保单收回'章。

六、医疗险给付时应注意：医疗费用险全额赔付的，须收取医疗费用原始收据；医疗费用险部分赔付的，原则上要求提供医疗费原始、收据。赔付后，如申请人索要原始收据，应在原件上

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第 21 页共 34 页注明赔付金额、经办人姓名及日期后留存复印件，并加盖‘原件已退回'印章退回原件。

第九章结案与归档

第四十一条结案

对需支付赔款的赔案在理算结束、核赔完成并结案后，理赔人员需作如下操作：

将被保险人或其授权委托人的银行帐号及相关信息输入理赔系统，打印《赔款收据》。赔款收据一式三联。第一联为理赔留存联，财务在付款后应在此联加盖财务付讫章随赔款计算书转回客服部门，第二联为财务部门留存联，第三联为客户联。系统通过复核后，该赔案的状态在系统中转变为已决未付款赔案。

另外还需做好如下工作：

一、对按限额给付的案件，应及时出具《给付批单》（附件8）提交业务管理部门注销保险合同。二、在意外伤害保险中，如果一个被保险人同时有几份身故或残疾给付责任的保单，可同时获得保险金给付，但意外伤害医疗费适用补偿原则，不能重复赔付。

三、对有疑问，但当时调查未果不得不作出赔付结论的案件应在结案做好后续追踪工作。

四、凡涉及分保的业务在理赔结案后应做好该笔赔款分保摊回工作。

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第 22 页共 34 页第四十二条案卷整理

案卷在复核和审批结束后，由档案管理人员对案卷材料进行粘贴，排序，打号和装订。按照材料和页数填写卷内目录和案卷封面。

赔案中通常包括下述的单证和资料：

..案卷材料目录

..重大赔案审批表

..重大赔案预报表

..赔案综合报告书

..赔款计算书

..报案记录表

..保险单副本抄件

..保险金给付申请书

..保单

..医疗核损单或损失清单

..调查报告

..理赔联系记录

..相关部门出具的事故证明或鉴定书

..医疗部门出具的病历资料、诊断书或死亡证明

..医疗费用发票

..被保险人、保险金申请人的身份证复印件

..现场和损失照片

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第 23 页共 34 页 ..赔款收据和给付通知书

..给付批单

..权益转让书

第四十三条案卷归档管理

案卷在复核和审批结束后应及时转交给赔案管理人员。赔案管理人员收到盖有财务付讫章的《赔款计算书》和《赔款收据》后，应及时附入案卷。案卷材料应移交档案室进行装订归档保管。已决赔案（包括已赔付，已拒赔，已注销案件）转入档案室后，采取一案一卷制，按照赔付结果时间的先后顺序进行归档排列。总公司过程管理的理赔案件中的各类文件正本，由分公司自行编案卷妥善保管。总公司视案件情况向分公司调阅正本。

第十章其他事项

第四十四条索赔时效

意外保险的被保险人或受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。

第四十五条失踪处理

失踪指被保险人离开其居住地址，经过一定期间生死不明。必须满足以下条件：

一、失踪事实：在遭遇重大灾难或无法解释的情况下失去音信且长时间仍无消息。但若因避债、犯罪逃亡或匿居他处者，不谓失踪。

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第 24 页共 34 页二、在保险合同有效期间发生

三、法院宣告死亡：

（一）、受理机构：被保险人住所地的基层人民法院

（二）、宣告死亡之公告期：人民法院受理宣告死亡案件后，应当发出寻找下落不明人的公告，宣告死亡的公告期间为一年。因意外事故下落不明，经有关机关证明该公民不可能生存的，宣告死亡的公告期间为三个月。

四、申请宣告死亡时间：

（一）、失踪人失踪满4年后，可申请宣告死亡。

（二）、失踪人因意外事故下落不明，从意外事故发生之日起满2年的，可申请宣告死亡。

五、死亡时间推定：被宣告死亡的人以失踪日为其死亡日期。

第四十六条身体残疾鉴定

被保险人因患疾病或遭受意外伤害事故造成身体残疾，应在治疗结束后，由公司指定或认可的医疗机构进行鉴定。如果自被保险人患病或遭受意外伤害之日起180日治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定。（肢体或器官已明显残缺的不在此范畴之内）。

第四十七条无效合同的认定

无效的保险合同自始没有法律约束力，保险公司不承担合同中确定的保险责任。如果保险合同内容部分无效而不影响整个合同效力的，合同内容其他部分仍然有效，双方当事人仍需履行。

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第 25 页共 34 页以下意外保险合同，均为无效合同。

一、投保时投保人对被保险人无保险利益且未经被保险人同意；

二、为无民事行为能力的人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险（父母为其未成年子女投保的除外）；

三、以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额（父母为其未成年子女投保的除外，但死亡给付保险金额总和不能超过保险监督管理机构规定的限额）；

四、采取欺诈、胁迫等手段签订的保险合同；

五、无效代理；

六、以口头方式订立的保险合同；

七、合同内容违反法律法规或行政法规。

第四十八条保险欺诈的认定

一、定义：保险欺诈是投保人、被保险人、受益人或保险公司工作人员采取隐瞒事实、虚构或制造保险事故、夸大损失程度等手段骗取保险金的行为。

中华人民共和国《刑法》第198条规定：保险欺诈罪是投保人、被保险人或者受益人故意虚构保险标的，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，或者编造未发生的保险事故，或者故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金，数额较大的行为。

二、保险欺诈的表现形式：故意虚构保险标的；故意不履行

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第 26 页共 34 页如实告知义务；谎报保险事故；故意造成被保险人死亡、残疾、疾病或医疗等保险事故；唆使、收买他人提供虚假证明、资料或其他证据；编造虚假事故原因或夸大损失程度；先出险后投保，隐瞒重要事实；冒名顶替被保险人；其他形式的骗赔。

对因保险欺诈而提出索赔或给付保险金请求的，保险公司不承担该项保险责任；致使保险公司支付保险金或支出费用的，应追回所给付的保险金或赔偿有关损失；诈骗行为构成犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。

第四十九条保险合同的解释

根据《保险法》、《合同法》的相关规定，保险合同的解释权归保险人。对合同条款理解有争议的，按通常理解予以解释；对合同条款有两种以上解释的，可能将作不利于保险人的解释。

第五十条共同灾难

在同一事故中发生多人死亡或伤残，且死亡者之间存在人身保险金受益关系，共同灾难发生后确定死亡者死亡时间，主要是根据有关部门（公安机关、医疗单位等）提供的资料和记录认定死者的死亡时间顺序，以明确被保险人与死亡保险金受益人谁先死亡，进而确定死亡保险金的享有者。

一、在死亡事件中，如被保险人先于受益人死亡，则死亡保险金由受益人的法定继承人享有。

二、在死亡事件中，如受益人先于被保险人死亡，则死亡保险金由被保险人的法定继承人享有。

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第 27 页共 34 页三、在无法确定被保险人与受益人的死亡顺序时，应按死亡之人辈分内不同，推定长辈先死，如几个死亡之人辈分相同，则推定同时死亡，彼此不发生继承，由他们名下的继承人分别继承。

第五十一条保额在保险期间内变动

保单载明保险金额在保险期间内随时间的延续而发生变动，应注意发生保险事故后受益人持变额保单前来公司索赔时，客服部门应注意事故发生时保单的实际风险保额（增加、减少）及各分项保额。

第五十二条职业变更未告知

被保险人在保险期限内职业变更后未告知本公司，此后发生保险事故，受益人向公司申请保险金。当被保险人发生的事故与职业有关时，条款有规定的，应按条款关于职业变更的约定比例给付保险金；条款没有规定的，应不考虑被保险人职业变更未告知的因素，按未发生职业变更的情况给付保险金。当被保险人发生的事故与职业无关时，按未发生职业变更的情况给付保险金。

第五十三条体检不实的处理

在理赔过程中发现客户如实告知情况下的体检不实，不论是体检医师在体检过程中由于客观还是主观原因造成体检结果不真实，公司都不能因体检差错、失误作为合同解除或拒付的理由。但是，因被保险人的原因（被保险人和业务员与体检医师的共同体检作弊行为造成体检不实），可根据条款规定按免责条款中的故意行为做拒付处理。对业务员、体检医师、被保险人的欺骗行

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第 28 页共 34 页为应依据有关法律追究相应的民事、刑事责任。

第十一章附则

第五十四条本操作规范自下发之日起实行。

第五十五条执行过程中有任何问题请及时与总公司客服部联系，本操作规范由总公司客服部负责解释及修改。