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中山市社会医疗保险
时间：2019-09-13 08:52:08 下载该word文档
中山市社会医疗保险
定点零售药店
申
请
书
申请单位
申请时间
中山市社会保险基金管理局印制
填 写 说 明
一、该表要认真填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、最后一栏由市社会保险基金管理局负责填写。
三、零售药店向市社会保险基金管理局提交本申请书时，要相应地附上以下材料并加盖公章：
1、《营业执照(副本)》、《药品经营许可证》或《食品药品经营许可证》复印件；
2、房地产权证或证明书其权属的其他有效证明文件的复印件；
3、药店内部医保相关规章制度；
4、经营设备和计算机设备清单及计算机系统开发商情况；
5、《申请社保定点零售药店职工花名册》注明员工身份证号码、医保专职员、执业药师、是否参加社会保险（执业药师需注明在该药店的参保时间），并提交电子文档；
6、药学技术人员资格证书、执业药师注册证书（以上均提供复印件）；
7、药品经营品种电子文档清单；
8、《中山市社会医疗保险定点零售药店自评表（2017年版）》
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