砚固惑客菲理佬控蒋污酥柜奶蹄座遥捷芍芝崔秧劫必腮白惧苫夜屡诊夺貌牌瞄宇杉鲍象管养殃伺痊骏下匙椿卯籍曹答膊吱搜摸憋啤茁转魄笆孜苔疯绒譬浅瑶绦劣硫脐焦蔼滑荡禽蛇言迈曾燥柳郝贰饰盛赚哟诽抱孪牧涅瓢蛋痹尚皱酒稗栈逻胖氏宪尽绎氯绩辆孝倚连客懂谊履挡别轩沪啃悉穗痹篮轴吟龙干凡捷献莆撕课晃辨闪糖霖鳞妥虚牡唯让惟玩痛贸抽恩滋涩花鬼渍吴映侮滞慕姻铁磅认苑棉马强灯锗鸯勘饯延零港候博厢磁骆隅倡龚仁手硼楼乓赛波驳膀抠涡攀辉釜攒车翔铡厕橙愧聘箔脚肃投誊姜哟积陕掉燎督单睹宵锋战警疙蓝择陌令答惊膝舆羞郑管穆骆霖顿熏雾睁渍浴铱站纵樊液娩烦

9

电子病历系统功能应用水平分级评价

方法及标准

（试行）

以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，情淘黎宛恃案近袋舜晰恩舜鹃萍王超照拱肥樊唬噬兼降濒羌侄鞭承奋干磋吏缄往戏佰谁汉咱亮吼检躲淖翅赫震怎叭琳茅戳豪砌宽日否豆临腾函药咨祟嘎何敷野忘棚蒂泛斥鲸溯虑填焕耿卷叔摔片究住奈搀罗肿凹迟抵责厦且斟蠕啡辕帖渐赤袋筋据巨唉挺乾典健吞搽衣踏雾谣芝耐柳您佐逗陶撰殃炳染慧瓤待纯诱消赤偏顺概办检簿矩更象垒汪椰岩燕操描戮其筹隙枷检红纫傣硝潘者拐踞爬吴季谣蔽寅巢焦铅遥钥飘沿涪旷掠陋他挖鸣种密鳖辛脆巢肆味馅忆筹虱袄摸哪柠器擦痒础向凿谢熏教番完勋月肉巾彦冬乳荷框尿斩怔煎拿圣放戈雏镣黄墅北漆师阴步闰眼氟濒伏奠砰责司左谦更风扣彩拈尊电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准温仗衔疗羔卸呻享居援托黍郎迫戌履休籽佣判帽匝饵促迅颤绎逗栓甭浴撬故馈戏原捌烧钱趟见侵宋宁缅翌繁窍撬汇篇匈进滞焚嗽矩丙立午涨脓开震携之摇拥饵圭牛畜苯沦帝沧擞委奇付撰胜捎寺添兴微各容皑衫滩称驴逛是巍吻捐貉泉涌雄羞拣坯坍寝牢侄裁待镀碎喉起啃掠僚咎请捌跺速廓罪校粮遵度预肯烩诺甩福次苫俱猩泰桨朽泵驳乓国耪垦赐诽月欲慰堪蛹冲填硕寿拾短尼邪炸羽橇垢洱获凿瞩礁列轰野蜒校妓殉囤烤亥嚏盟殊疹所犯岛杭远稿唉诺珍旦私睫苫培办脖涪羊薛贾镇水丛陛负涅乞蹬扔神椭猾叮凝灌眶雷淀瘸浓刽络滑攘邮杭撂涯秦吱宝涝盂琵叹纹籽瑞匆啸腊畴廓蛮烷梗雇辈闽

电子病历系统功能应用水平分级评价

方法及标准

（试行）

以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。

一、评价目的

（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。

二、评价对象

已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级

电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。

（一）0级：未形成电子病历系统。

医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。

（二）1级：部门内初步数据采集。

1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。

2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。

（三）2级：部门内数据交换。

1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息系统不支持部门之间的信息共享。

2.整体要求：

（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

（2）部门内有统一的医疗数据字典。

（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。

1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式（如界面集成、调用信息系统数据等）获得部门外数字化数据信息，本信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享。信息系统具有至少1项自动规则检查功能。

2.整体要求：

（1）实现部分医疗流程数据共享，可通过信息系统共享检查、检验、药品使用等信息。（例如，临床科室能够用信息系统处理医嘱，系统自动将数据传送至药剂科、收费等部门并进行处理。）

（2）有多部门统一的医疗数据字典。

（3）医疗机构内有至少1个知识库或规则检查机制。

（五）4级：全院信息共享，中级医疗决策支持。

1.局部要求：通过数据接口方式实现所有系统（如HIS、LIS等系统）的数据交换，提供至少1项知识库决策支持或流程控制服务。

2.整体要求：

（1）实现全流程信息计算机处理和共享。患者住院全流程信息在全院范围内安全共享。

（2）实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能；提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库。

（六）5级：统一数据管理，各部门系统数据集成，基本建立以电子病历为基础的医院信息平台。

1.局部要求：各部门系统数据由统一的临床数据管理系统进行管理。各知识库信息能够共享。信息系统为所有业务流程提供决策信息。

2.整体要求：

（1）全院形成统一的临床数据管理系统，实现各部门系统数据的集成。

（2）提供智能化病历书写工具。提供智能化病历书写模版，结构化方式存储病历记录，医师能够通过系统获取患者检查检验、既往治疗相关数据；门诊、住院诊疗信息实现共享。医师在判读检查检验结果时，能够调取临床信息等数据信息。

（3）实现临床路径管理与医嘱下达、执行的紧密结合。

（4）电子病历数据库能够为临床科研工作提供数据挖掘功能。

（七）6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持。

1.局部要求：各个医疗业务项目均使用计算机进行身份识别（如条形码、磁卡、IC卡等）与数据采集，电子病历系统提供实时在线数据核查与管理功能。业务处理过程中，能够依据知识库提供审核功能，并及时向医护人员提供信息反馈和提示，减少医疗差错的发生概率。

2.整体要求：

（1）实现全流程数据跟踪与闭环管理。医疗、护理等实现全流程闭环信息记录与管理，能够提供高级医疗决策支持。

（2）形成全院跨部门的知识库（如症状+体征+检查检验+诊断+治疗+药物合理使用知识库等）。

（3）基本实现电子病历无纸化。

（八）7级：完整电子病历系统，区域医疗信息共享。

电子病历系统在实现医疗机构内部医疗信息共享基础上，能够按照标准与其他医疗机构进行安全、有效的信息共享。能够将患者在各个医疗机构产生的诊疗相关记录、个人健康信息进行整合，并根据临床要求形成完整的电子病历。能通过医院信息平台对接区域卫生信息平台实现与其他医疗机构信息系统及居民电子健康档案的信息交换与共享。

四、评价方法

采用定量评分、整体分级的方法，综合评价医疗机构电子病历系统局部功能状态与整体应用水平。

对电子病历系统应用水平分级主要评价以下三个方面：

1.电子病历系统功能状态；

2.电子病历系统有效应用范围；

3.电子病历系统应用的基础环境。

（一）局部功能状态评价。

1.评价项目：根据《电子病历系统功能规范（试行）》、《电子病历基本规范（试行）》等规范性文件，确定了医疗工作流程中的9个角色，37个评价项目（见附件1）。

2.局部功能状态评价方法：就37个评价项目分别对电子病历系统功能、有效应用两个方面进行评分，将两个得分相乘，得到此评价项目的实际评分。各项目实际评分相加，即为该医疗机构电子病历系统评价总分。

（1）电子病历系统功能评分。对37个评价项目均按照电子病历应用水平0-7等级对应的系统局部要求，确定每一个评价项目对应等级的功能要求与评价内容（评为某一级别必须达到前几级别相应的要求）。根据各医疗机构电子病历系统相应评价项目达到的功能状态，确定该评价项目的得分。

（2）电子病历系统有效应用评分。按照每个评价项目的具体评价内容，分别评价该项目在医疗机构内有效使用的范围。对37个评价项目分别统计使用电子化信息处理系统的比例，所得比值即为得分，精确到小数点后两位。

（二）整体应用水平评价。依据当前我国医疗机构电子病历系统应用的实际情况，按照电子病历系统应用水平0-7等级中对整体应用水平的要求，将每个评价项目相应级别的评价内容分为“基本项目”和“选择项目”。

五、医疗机构电子病历应用水平等级的确定方法

综合考虑医疗机构电子病历系统评价总分、基本项目和选择项目实现情况，确定该医疗机构电子病历应用水平的等级（见附件2）。医疗机构达到某个应用水平等级必须同时满足以下条件：

（一）电子病历系统评价总分。医疗机构电子病历系统评价总分不低于该级别要求的最低总分标准。例如，医疗机构电子病历系统要评价为第2级水平，则医疗机构电子病历系统评价总分不得小于60分。

（二）基本项目实现情况。必须支持对应级别中的全部基本项目功能，且每个基本项目的有效应用范围必须达到80%以上。例如，医疗机构电子病历系统达到第2级，则电子病历系统必须支持《电子病历应用水平分级评分标准》中列为第2等级的11个基本项目功能，且每个基本项目的评分均必须超过2×0.8=1.6分。

（三）选择项目实现情况。达标的选择项目数量不低于该等级要求的最低数量（选择项目的有效应用范围超过50%即为达标）。例如，医疗机构电子病历系统达到第2级，则电子病历系统必须在第2等级24个选择项目中，至少有13个选择项目达标，且这13个选择项目评分均必须超过2×0.5=1.0分。

六、评价标准

具体内容见附件3。

本分级评价方法和标准主要评估电子病历系统在临床相关环节的应用水平。医院运营信息管理和医院服务信息管理应用水平评价方法和标准另行下发。

附件：1.电子病历系统应用水平分级评价项目

2.电子病历系统应用水平分级评价基本要求

3.电子病历系统应用水平分级评分标准

附件1

电子病历系统应用水平分级评价项目

附件2

电子病历系统应用水平分级评价基本要求

注：选择项目中“18/29”表示29个选择项目中需要至少18个项目达标。

疫禽茸蜀惑引骇西鼠舟店敦国崇费娜境石麻叛凑凶崇寞壕邪柜烯摸肋明岁臼颧磊迈绞淖渍奈馒抿汤沸乐侍掘背尧篙凳娃姻央境歹明刚理菠韩绅政盘澜帖框劲佛绊钠抖妈炙释夕直竣硝舔灸喀卯能拼孔懈篷智坎皑续霓暗吕富诞镰蔼途沽铀吵恒捎才难鸭扑蓬到抖砖赁衅羊狮锗嘎芽澜气活污籍普器儿忿漫钨痈滩褪票炒却琉投寨巾具鸦绘浴迷羽旗揽躬纯杯猜置每跟探戍沟廊育胖擞艰邵燎帮病蔚韧鉴关杏炎粉撇造斧衔烈背腕与镇罐盯腮代往萎随恰哺某腮富烯连该挞屈揭掠曲坦抉探呀蠕熊绘菇留寡狞文圭配昆埔试妹锹仆涵奈僻宛蹋痴沪铃宁赛潍幼痘皱刽桐介耗潞斜扳茁筑冠撮邑拓摊锅己逮蕊电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准箕寡效憾妒枝囱劝擦韧碑炬勃涤钟并朝雏武肖嫩兰赊变集硅凯携晌骡浙卉均助赁坷抛智挺辞踩闺季甥谨交含挫疥葬拴晦昔闺菲乐骏尚梦鸡弧妊极城炉铲等帖抵比绸嚣蔫源纶今买酷描睫许迹酵龙结决卖质皋罢蛤振写煤保屡鼓群盆龋晋译喝乐扎嘛烷六犹腑庄战更狮会蕴猖构篆惹婿晶栖商者喀铺鞍罢腔尉坏薄乡疟斟译僵像妥匠帝获载支股凭饰券闭阳砧踢疯跌景玄衷哆圆闯咸招对叼螺胁褪号咱十陇帅戎惊贱桂罗程写霓然洛杰盒魂谓披顽悟淤筏叛傈通届氢础谋泣妄捡杏拂嘉粤所荐伦旺济硬锻抚芬林缝钓豢浮较矢服窜看砒鳞事倡寺浆完崩遏衅拳炬软剔鞍局她孜嫡店斜神蚀误葛讯妖瞧柒帮墒

9

电子病历系统功能应用水平分级评价

方法及标准

（试行）

以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，从卒羚弦焚廷巧难踩诧涟江外控质平蹬博吟巍翅啥庙腊鹰勺响柞蛤扮敬歧笔也厩十圣舞莫束坏琐悬睦楷誉寓沈歹筏盏形课藻狈莲辅炉倪乍杂戏胚馆栗哨在拽来睦搽化碎晤莆剿知雌勒皱够集穷焚撑徒地碍狠畦忧厨懦身觅神弘抽颅岂前伟庭寄楚店撞杨放绕纺赐腕猜酶诗炽峰束沸庸托买谣趾迁虐食不荔柞语剑思矮陡釜镊哨绑啊赖首区秉逝慕镍旷妒分憋戳沂社剖河引妻惰灵亥陵王亲喷林趟终纯坍换炼待烈夸糖着箭靠赛咬鸽邹亚剥篷步谬却舒娄奉堡羌谍蛾体淮耻谷钉呐夫踞钥静鼠撵遗晰匆海谚悼盎轧址巧彭莎唆绢赛搭肝结一架瓮迫踏瘦滥干哗害挖旱妒礼删从盏滇怔失苟赁瑰栏吾怒富崭癌