消杀防疫记录表

疫情保障物资清单

职工健康情况申报表

（此表将作为解除医学观察的必备凭证，请务必字迹工整填写）

各位职工，根据有关法律法规规定，为了你和他人健康，请如实逐项填报，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究相关责任。

姓名： 性别： 男 女 出生日期： 年 月 日

1.证件名称： 证件号码：

户籍所在地（省、市、区）

2. 详细联系地址/家庭住址： 省 市 区（县）

街道（乡镇） 小区（村队） 室

联系电话： 紧急联系人及电话：

3. 过去28天内居住日期、地点：

4. 您现在是否罹患疾病？ 是 否

5. 您是否有以下症状？

发热体温 最高体温 ℃ 寒战 咳嗽 咳痰 咽痛 头痛 鼻塞 流涕 肌肉酸痛 关节酸痛 乏力 胸闷 气促

呼吸困难 腹泻 结膜炎

其它症状：

6. 过去28天内，您是否与去过医院/动物园/野外环境，或与病人/病死动物/野生动物有过密切接触？ 否 是：

7. 您是否有其它个人健康相关的申报情况？ 否 是：

8. 本人两周（14天）有（ ）无（ ）湖北、温州、南阳、杭州、广州、深圳旅行史；

9. 本人两周（14天）有（ ）无（ ）相关病例接触史。

我已阅读本申明卡所列事项，并保证以上申报内容正确属实。

职工签名： 日期：

职工健康情况汇总表

填报单位：

注：如有人员变动请及时更新。

进出人员实名登记表

填报单位: 填报日期:

复工人员花名册

填报单位: 填报日期:

外地未返回人员信息登记表

注：如有人员变动请及时更新。