国家食品安全抽样检验抽样单

抽样单编号： NO

填表说明

1．本文书是抽样单位在执行抽样任务时所使用的文书。

2．“抽样编号”为抽样单位内部对所采集样品的编号，按《国家食品安全抽样检验抽样单编号规则》编制填写，一个样品有唯一抽样编号。

3．“No”为抽样单印制的流水号。

4．“任务来源”要求填写出具《国家食品安全抽样检验告知书》的食品药品监管部门的名称。

5．“任务类别” 在“监督抽检、风险监测”中选择，仅含有风险监测项目的食品样品抽取时选择风险监测，其他选择监督抽检。

6．“被抽样单位名称”按照工商行政部门核发的营业执照标示名称填写。

7．“被抽样单位地址”按照省（区、市）、地区（市、州、盟）、县（市、区）、乡（镇）、具体地址的格式填写被抽样单位的实际地址，若在批发市场等流通环节抽样时，应记录被抽样单位摊位号。

8．“区域类型”在“城镇、乡村、景点”中选择，其中：“城市”为县中心城区及县级市以上的城（市）区域范围，“乡镇”为城（市）区域以外范围，“景点”为旅游景点范围，选择“景点”时，应同时选择“城市”或“乡镇”。

9．“年销售额”在生产加工环节抽样时填写。

10．“抽样地点”：当单位类型为“生产”时，在“原辅料库、生产线、半成品库、成品库（□待检区、□已检区）”选择其一；当单位类型为“流通”时，在“农贸市场、菜市场、批发市场、商场、超市、小食杂店、网购、其他”中选择其一；当单位类型为“餐饮”时，在“餐馆、食堂、小吃店、快餐店、饮品店、集体用餐配送单位、中央厨房、其他”中选择其一，当选择“餐馆”时还要在“特大型餐馆、大型餐馆、中型餐馆、小型餐馆”中进行选择，当选择“食堂”时还要在“机关食堂、学校/托幼食堂、企事业单位食堂、建筑工地食堂”进行选择。

11．“样品来源、样品属性、样品类型”在相应的□中打“√”即可。

12．“样品名称、规格型号、商标、生产许可证编号、样品批号、执行标准/技术文件、保质期、质量等级、单价、标示生产者名称、标示生产者地址、生产者联系人、联系电话”，按实际样品包装标签或销售价签、菜单等标示的名称填写。对食用农产品、餐饮食品等非预包装食品，无明确标示内容的项目，填写“/”，不得留空白。

13．“生产/加工/购进日期”原则上：对预包装食品按包装标签上标示的生产日期填写，散装食品按进货单标示的生产日期填写，餐饮自制食品按实际加工日期填写，餐饮环节抽取的食用农产品等，按购进日期填写。

14．“是否出口”在相应□内打“√”即可。此处所指出口，是指同批次产品既在国内销售，又有部分用于出口。同一批次产品全部用于出口的不予抽样。

15．“抽样基数/批量、抽样数量、备样数量”按照相应产品的抽样检验实施细则中要求的数量抽样并据实填写，数量的单位应与规格型号中的单位一致。

16．“样品形态、包装分类、抽样时样品的储存条件、抽样方式、抽样样品包装”在相应□内打“√”即可。

17．“寄送样品截止日期”，原则上被抽样品应在5日内送至承检机构，特殊情况下根据实际填写。“寄送样品地址”，抽样人员自行送达承检机构的，填写“/”,寄送样品的，需填写样品接受单位和地址。

18．“抽样单位信息”按抽样参加人员所在单位的具体情况填写。

19．备注：填写其他需要说明或采集的信息，如“进口食品”、“热加工”（糕点）等，具体参照各类食品抽样检验实施细则填写。

20．抽样人签名必须要两人以上，并加盖抽样单位公章；被抽样单位和生产者须有工作人员签字确认，并加盖被抽样单位公章或其他合法印章。对特殊情况可签字并加按指模确认。