附表1-3 企业申报用表

受理编号： 受理时间：

甘肃省建筑安全生产标准化

施工项目考评申报表

申报单位 甘肃天太建筑安装工程有限公司 （公章）

项目名称 庄浪县中天如意小镇建设工程一标段

申请日期

甘肃省住房和城乡建设厅制

填 表 说 明

一、本表用于建筑施工项目安全生产标准化考评申报。

二、本表应使用计算机打印，不得涂改。

三、受理编号、受理时间由受理单位填写。

四、本表可在甘肃省建设工程安全质量监督管理局网站（http://www.gsjs.gov.cn）下载。

五、如需加页，一律使用A4纸。

六、本表填写一份，按工程基本情况、建筑施工项目安全检查月评汇总表、建筑施工项目安全检查施工阶段评价汇总表、项目安全管理奖惩评分表、项目安全生产标准化自评结果及考评受理意见表的顺序装订成册。

七、本表由申报单位报至负责工程安全监督的监督机构，所有内容须如实填写，同时提供word电子版。

工 程 基 本 情 况

建筑施工项目安全检查月评汇总表

建筑施工项目安全检查施工阶段评价汇总表

项目安全管理奖惩评分表

注：奖励分值为正，处罚分值为负，得分累计上限为10分，下限为-10分。奖惩情况需提供相关证明材料，复印件附本评分表后，原件退回。

项目安全生产标准化自评结果及考评受理意见表