湖州市劳动能力鉴定申请表

编 号：

申 请 人：

申请日期：

联系电话：

湖州市劳动和社会保障局 制

填 报 说 明

一、劳动能力鉴定申请表由用人单位或被鉴定人及亲属填写，并加盖用人单位公章。

二、申请劳动能力鉴定，必须提供以下材料，申请人应将材料的原件提交

劳动能力鉴定办公室。

1、被鉴定人的身份证复印件和照片；

2、工伤（职业病）鉴定需提供《工伤认定书》复印件或用人单位的鉴定委托书；因工受伤医疗未终结需提前鉴定的应提供个人（或监护人）鉴定申请；属于1年以上申请复查鉴定的，须提供初次鉴定结论；属于停工留薪期鉴定、停工留薪期期满后旧伤复发继续医疗的鉴定、职工现有伤残与工伤关联的鉴定、伤残职工辅助器械配置鉴定的，需提供工伤定点医疗机构副主任以上医师的医疗鉴定意见；

3、医疗资料复印件：①医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；②原始门诊病历、出院记录、手术记录、病理报告等；③与申请劳动能力鉴定病情有关的检查、化验结果报告及原始资料等。

三、对符合受理条件的申请，劳动能力鉴定办公室按物价部门标准向申请人收取劳动能力鉴定费300元，并发给《受理通知单》。

四、经劳动能力鉴定办公室审核需要补充其他医学辅助检查的，被鉴定人应携带本人身份证原件，按时前往指定医院检查，辅助检查费用由医院按物价部门核准的标准收取。

五、受理时间：每日上午8：30-－16：30(休息日除外)；

受理地点：红旗路89号市医保中心工伤生育科；

联系电话：2024652

邮政编码：313000