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龙源期刊网http://www.qikan.com.cn全球卫生治理的变化和挑战及对中国的启示
作者：高明唐丽霞于乐荣来源：《国际展望》2017年第05期
【内容提要】全球卫生治理具有高度的无国界性。全球化的深化使人的联系愈加紧密，也使全球卫生治理体系不断变化。全球卫生治理理念更为包容、参与主体多元、私人部门的重要性日益凸显、治理领域不断拓宽、合作方式多样。但是，全球卫生治理因理念的差异、治理领域的复杂性和政治性、资金来源的不确定性等因素而面临挑战。中国作为新兴经济体，将通过“南南合作”以及“一带一路”倡议参与全球卫生治理。在此过程中，中国应明确提出全球卫生治理理念，实现从执行参与者向规则制定者的角色转变，扩大与全球卫生治理多方主体的合作和政策协调，重视卫生发展援助过程中的本土性知识作用的发挥，并注重培育和发展国内私人部门参与全球卫生治理。
【关键词】全球化全球卫生治理卫生发展援助公私合作机制
【作者简介】高明，中国农业大学人文与发展学院博士研究生；唐丽霞，中国农业大学人文与发展学院副教授；于乐荣，中国农业大学人文与发展学院副教授【中图分类号】D815【文献标识码】A【文章编号】1006-1568-（2017）05-0126-21【DOI编号】10.13851/j.cnki.gjzw.201705007全球化推动了国家间的相互依赖，同时带来了新的问题。全球化使健康风险的传播速度不断加快，影响范围扩大，因此，全球公共卫生领域的安全问题受到广泛关注。与此同时，世界各国在卫生领域制定了一系列新的策略，积极开展全球卫生治理，越来越多的行为主体参与到全球卫生治理之中，使全球卫生治理和国际卫生发展援助得以迅速发展。目前，国际社会对全球卫生治理空前重视，2015年联合国提出了17项可持续发展目标，其中3项和健康与卫生相关。中国作为肩负着大国责任的新兴经济体，已经越来越多地参与到全球卫生治理体系中。2017年1月，习近平主席访问了世界卫生组织（WHO）总部，这是中国最高领导人首次访问该组织。访问期间，中国和世界卫生组织正式签署了关于“一带一路”卫生领域合作的文件，这体现了中国对国际卫生合作和全球卫生治理的高度重视。然而，全球卫生治理在发展中也面临一些新的挑战。作为当代国际体系的后来者，中国对待全球卫生治理的态度、政策和实践，在一定程度上将影响甚至决定全球卫生治理的未来走向，而全球卫生治理所面临的挑战也是中国制定全球卫生治理战略时需要高度重视的问题。在此背景下，本文将对全球卫生治理的起源和
龙源期刊网http://www.qikan.com.cn发展，以及当前全球卫生治理面临的挑战进行分析，进而探讨中国应该以怎样的态度和方式来面对这些变化和挑战，并提出相关政策建议。一、全球卫生治理的起源和发展
全球卫生治理的发展演变是一个动态的过程，其演变源于人类社会在不同发展阶段的不同卫生治理需要，发展的动力则是全球化。（一）全球卫生治理的发展脉络

从治理的时空发展顺序来看，全球卫生治理可以划分为五个阶段。第一阶段是在19世纪以前，这一阶段主要是各国独自应对传染性疾病。14世纪中期的黑死病严重冲击欧洲国家，使整个欧洲社会、经济、农业和文化都遭到毁灭性破坏，但在当时无法找出这一疾病的根源。为控制这种传染病，以意大利威尼斯为首的部分港口城市，开始对外来船只进行长达40天的禁运，并于1377年建立了“隔离检疫”制度。由此，“隔离检疫”制度逐渐成为一国控制传染病传播的重要措施。尽管传染病已经给人类社会带来了严重的威胁和危害，但尚不存在国际合作
龙源期刊网http://www.qikan.com.cn机制来应对传染，控制疾病传播仍然主要由各个国家独立进行。第二阶段是19世纪上半叶，这一时期卫生治理的特点主要是为预防传染病而在欧洲建立的停船检疫监督体制，但是这个体制局限于区域内的国家开展卫生合作，未扩大到更大范围的合作。到19世纪中叶，欧洲各国开始认识到，单靠“隔离检疫”不能有效控制和预防霍乱、鼠疫等急性传染性疾病的蔓延，同时由于缺乏统一标准，容易造成禁运混乱，也不利于当时以海运为主要贸易方式的欧洲经济的发展。疾病控制和经济发展的矛盾凸显，需要国家之间的协调配合。第三阶段从1851年第一届国际卫生大会（InternationalSanitaryConferences，ISC）的召开到第二次世界大战结束，多样化的卫生组织开始出现，并以战乱时期及战后传染性疾病控制为目的建立了以定期召开国际卫生大会为主要机制的国际卫生治理体制。第四阶段是二战后到20世纪80年代末，以世界卫生组织为中心的全球卫生治理机制基本成型，双边和多边治理机制开始在全球范围内快速发展。第五阶段是从20世纪80年代至今，信息和通信技术的突破使人类治理全球性卫生问题进入全新的多元化主体参与的时代。
从卫生治理的范围来看，人类对传染病的治理经历了国家卫生治理、国际卫生治理和全球卫生治理三个阶段。早期的全球卫生治理更多是在地区、国家和区域的层次上。欧洲世界卫生大会的参与者基本上都是欧洲发达国家，以预防和控制传染性疾病在本国边界以内传播为主要目的，卫生治理的空间局限性较为明显，并不符合全球卫生发展的需要。全球公共卫生治理体系的发展与国际政治经济秩序的改革是促进公共卫生发展的必要条件。随着新的全球健康问题从地区层面逐渐扩大到国际层面，此时各国政府必须寻求合作才能更好地应对复杂的卫生问题。早期的国际卫生治理一般只是两个或两个以上的国家之间开展的联合行动，主要针对因贸易快速发展而产生的传染病预防问题，并由此产生了一些初级的区域卫生合作组织，从而形成了国际卫生治理体系。随着全球化的进一步深化，疾病控制面临三重挑战，即新发疾病、由于微生物抗药性增强而复发的疾病以及近年来引起关注的生化恐怖主义威胁。各国以及世界卫生组织开始意识到单纯消灭一种传染病不足以解决全球卫生安全问题，进而将工作的重点放在全面促进全球公共健康的合作方面。新修订的《国际卫生条例》（InternationalHealthRegulations，IHR）于2005年5月23日经第五十八届世界卫生大会审议通过，它标志着超越区域之间、国家之间的全球卫生合作的实践得以制度化。自此，各类人道主义机构、医疗非政府组织、私营企业、慈善家团体也更多参与到全球卫生治理中，并发挥着重要作用。（二）全球卫生治理的发展趋势

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随着全球化的进一步深入，疾病的传播基本不受边境的限制，国际社会不得不重新审视全球卫生治理的含义。在更加注重多元化的21世纪，健康和卫生发展更多地被理解为一种人类安全和必须拥有的权利。认识的改变促使国际社会重新反思过去的全球卫生治理行为和治理理念。此外，新的全球卫生治理机制需要更加重视影响健康的基本因素以及非健康领域的问题，注重从源头上控制和预防疾病的传播，而影响健康的基本因素已经超越国界，因此当前的全球卫生治理无论是在内涵、参与主体还是在资金投向上都有别于以往的治理体系。
第一，治理理念与资金投向的变化与争议。治理理念的变化主要体现在两个方面。首先，人类社会对卫生和健康有了全新的认知。随着卫生治理进入全球化时代，卫生和健康概念已经不再仅仅是一个生物医学概念，而是包含人权、公平、性别、可持续发展、教育、农业、贸易、水、卫生等所有与健康有关的因素的一个综合概念。目前，人们格外重视影响健康的基本因素，希望重新构建全球公共卫生体系，也重视包括人口和环境在内的基本社会经济发展问题对卫生和健康的影响。其次，卫生治理的理念发生变化。卫生治理的基本内涵决定了参与主体可以通过正式或非正式的活动达到全球卫生发展的目标。新的全球卫生治理管理机制涵盖多个
龙源期刊网http://www.qikan.com.cn层次，包括地区、国家、区域以及全球，并随着全球化的进一步加深而出现新的变化。同时，新的全球卫生治理体系在问题对象、关注范围和合作理念上都与国际卫生治理体系有很大不同（表1）。
健康与卫生的再定义以及全球卫生治理理念的不断演化，使全球卫生治理资金投向出现了争议。一种是以国家安全论为依据的西方卫生治理观点，认为无论是至今难以根除的疟疾、肺结核，还是不断出现的新型传染性疾病，始终都是人类生存的最大威胁，全球卫生治理的资金应重点投入传染性疾病的预防和控制。另一种观点则认为，以疾病为导向的全球卫生治理体系疲于应对不定期爆发的全球传染性疾病，但人类依然时刻面临传染性疾病的威胁，当前需要做的是净化疾病产生的源头，从根本上解决传染性疾病的发生。因此，越来越多的人开始反思，认为应该将更多资源集中于建立全球公共卫生体系，减少传染性疾病的生存空间。全球卫生治理对非传染性疾病、公共卫生、烟草控制的投入相当不足，很多组织、学者都呼吁应加大对公共卫生治理领域的投入。
第二，全球卫生治理参与主体的多元化。在20世纪90年代以前，国家一直是国际卫生治理的主体，卫生援助的资金也主要是在援助国和受援国之间流动。WHO在很长一段时间内只是负责小范围内的合作行动，比如在根除天花时协调部分国际机构和国家之间的合作，以及发布国际卫生发展报告并制定《国际卫生条例》。可见，这一时期的国际卫生治理是一个相对而言比较简单，参与主体较少的治理模式。《国际卫生条例》的有效实施也需要克服一系列技术、资源、治理、法律和政治障碍。随着传染性疾病数量的减少，人类健康问题更多集中在难以根治的疾病（如艾滋病、疟疾、肺结核等）、新型突发性传染性疾病以及公共卫生体系等方面。传统的卫生治理体系因其治理的低效性和管理的不科学，不能有效应对当前的全球卫生问题。随着国际政治经济格局的进一步演变，以及当前全球卫生的发展，一些新的援助主体相继出现并发挥着越来越重要的作用。这些新型援助主体或卫生治理机构主要包括私人部门、公私合作机制（PPPs）以及作为援助方的新兴发展中国家。卫生治理领域中以非政府组织、基金会及公私合作机制为代表的非国家行为体的大量增加（表2），模糊了国家和非国家行为体作用的界限，改变了全球卫生治理体系的结构。

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随着新兴经济体的崛起，其在全球经济总量中所占的份额越来越大，同时也是全球公共卫生发展的积极响应者。以金砖国家等经济快速成长中的国家为代表的新兴经济体在发展本国经济社会的同时，正积极建构本国及周边地区的卫生发展框架。而且，这些国家本身属于发展中国家，在双边援助、技术转让、私人投资等方面能够借鉴本国卫生发展情况，推动发展中国家之间的卫生合作。早在2003年，金砖国家中的南非、印度、巴西就通过三国间的“印—巴—南对话论坛”（India，Brazil，SouthAfricaDialogueForum）机制协调卫生问题上的国际行动。2011年7月，金砖国家卫生部长会议召开，这标志着五国协调的正式启动。此外，“南南合作”也涵盖卫生发展合作领域。发展中国家相互合作，在一定程度上能够降低国家之间的不信任，从而使全球卫生治理项目能够更好地在不发达地区开展。
第三，全球卫生治理的资金来源变化：私人部门的兴起。长期以来，发达国家的财政预算一直是全球卫生治理的主要资金来源，但随着全球卫生治理时代的来临，私人部门在该领域的重要性逐渐凸显，私人部门提供了越来越多的资金支持。2016年，来自非政府部门，如企业捐赠、私人慈善基金会、债务免除等方面的资金占到全球卫生援助总额的20%，其中私人部门对全球卫生发展援助提供的资金比例呈递增趋势（图1）。总体来看，私人部门主要从三个方面增加了全球卫生治理的资金。
首先，私人部门可以为全球卫生治理提供直接资金支持。1991年私人部门提供的资金占卫生发展援助资金总额的比例为8%左右，2007年这一比例上升到17.9%，此后数年一直维持在17%左右。从图1可以看出，近两年来随着公众对卫生和健康问题的关注程度不断上升，来自私人部门的援助金额占比也有所上升。
其次，私人部门具有更高效的管理模式和更丰富的资源优势，能够为全球卫生治理机制提供信息和其他资源。目前活跃在卫生治理领域的私人部门主要包括私人个体和企业、具有企业家精神的私人慈善基金会。以宗教为基础的“慈善资本主义”是当前西方私人部门参与全球卫生
龙源期刊网http://www.qikan.com.cn治理的主要动力，这促使它们能够为全球卫生治理提供多样化的资金来源，并利用自身的技术优势，推动中低收入国家在卫生领域的信息和通信技术的发展。
最后，私人部门由于机构本身体量较小、反应迅速，能够快速应对全球突发的卫生问题，并节约大量组织成本。在处理具体问题时，私人部门能够较快适应全球卫生治理公私合作机制，并利用其高效的成本管理技术，快速实现资源转移和降低交易成本，从而大幅度降低全球卫生治理的运作费用。
二、当前全球卫生治理面临的挑战
全球卫生治理的上述变化体现了新时期卫生治理领域新的特点和时代需要，这与当前多极化的国际政治经济格局相一致。健康问题日益全球化，使更多的主体参与全球卫生治理，治理对象的范围也逐步扩大。但与此同时，如何有效协调多元化的参与主体，推动全球卫生治理体系的发展也是面临的主要问题。尽管公私合作机制的建立可能为全球卫生治理发展提供了一种值得借鉴的经验，但是这种机制的有效性还有待评估，目前也没有充分证据表明这种合作机制能够达到其预期目标，国际社会需要探索更多的合作形式。有别于政治、经济治理模式，卫生治理表现出高度的无国界性，理念的变化、治理主体的复杂化和政治化以及资金的不确定性，都需要国际社会的共同参与来加以解决。（一）治理理念和利益认知的差异
治理理念和利益认知的差异主要表现在两个方面。一是发达国家（主要是西方国家）为了保护本国的贸易利益以及本土卫生和健康安全，倾向于开展国家内部的疾病以及污染排除行动，将污染和疾病严格控制在边境之外。基于这种以本国安全为主的利益考量，一些很少会在发达国家和地区爆发的传染性疾病因为被界定为不具有威胁性的疾病而没有在全球得到足够的关注。与此同时，《国际卫生条例》、全球疫情警报和反应网络（GlobalOutbreakAlertandResponseNetwork，GOARN）都带有明显的西方国家偏好，主要是为发达国家的卫生和健康安全服务。例如，国际社会广泛关注的《国际卫生条例》中有关突发性公共卫生事件定义的修改问题，其修改参考的标准是由美国疾病预防控制中心（CentersforDiseaseControlandPrevention，CDC）提出的生物恐怖袭击，而非过去几十年造成全球人口大量死亡的疾病。这种偏见在很长一段时间内造成世界卫生组织失去部分发展中国家的信任，极大地降低了全球卫生治理行动的参与率。与此同时，无论是撒哈拉以南非洲、南亚，还是东亚、太平洋地区，当地民众的收入水平低下，政府无力构建保障全民的卫生医疗体系，这些国家发展的主要目标是实现经济发展，从而摆脱贫困。由此可见，以个别国家利益为中心的国际治理体制难以促成跨国集体行动，发展中国家的发展需求与全球卫生治理体系控制疾病传播、保障全球贸易体系的顺畅等诉求出现了某种程度的错位，进而导致一些卫生发展项目难以实施甚至失败。二是国际社会对全球卫生治理在全球发展框架中的定位并没有达成共识，在不同的框架中，全球卫生治理的地位不同，由此产生了不同的卫生政策。当前国际社会主要从安全和外交政策、人权以及全球公共产品的角度来定位全球卫生治理的作用。但是，不同国家往往受到
龙源期刊网http://www.qikan.com.cn狭隘的国家主义的约束，在处理全球卫生问题的过程中，多采取本国利益优先的原则，使全球卫生治理在理念上难以形成共识。国家或主要政府间国际组织主导的“安全治理”模式并未实质性地提升全球卫生治理的水平，也无法有效遏制各类传染病的爆发，更不能使发展中国家免遭严重损失。因此，全球卫生治理理念的转型迫在眉睫。（二）新的参与主体的局限性
各类新的参与主体在全球卫生治理中的作用越来越大，但是其发展也受到一些结构性因素的制约。这里讨论的主要以新兴经济体、私人慈善基金会以及公私合作伙伴为主。
第一，以金砖国家为主的新兴经济体在全球卫生治理体系中的作用越来越突出，由最初的卫生援助的受援国逐渐转变为全球卫生治理的积极参与者，并向其他发展中国家提供卫生发展援助。但是，新兴经济体作为全球卫生治理的后来者，在以西方为中心的规则体系中很难有独立的发言权，从而极大地降低了“南南合作”“南北合作”在卫生治理领域的效率。此外，新兴经济体往往既是全球卫生治理的参与者，也是诸多国际卫生发展援助的受援者，这种双重身份使新兴经济体在全球卫生治理中的定位较为模糊。
第二，为了参与国际合作以及转移国家责任，美国政府于20世纪90年代开始重新鼓励和推动私人部门参与全球发展援助。私人慈善基金会是私人部门参与全球卫生治理的最重要的力量和形式，作为连接捐助者与被捐助者的直接渠道，私人慈善基金会因其管理的科学性、资金使用的透明化以及援助的有效性而成为社会和企业青睐的援助主体。有评论批评基金会过分注重技术方法，忽略了与健康相关的政治、经济、社会以及环境因素对健康的影响。也有人批评基金会注重垂直项目的落实，往往追求“直接的和快速的”回报，忽视了卫生治理的长期可持续性。但是，不可否认的是，私人慈善基金会具有其他组织机构无可替代的优势。从总体上来看，目前国际私人慈善基金会的发展规模还远远不能满足全球卫生治理的实际需求。第三，公私合作方式是一种比较成功的全球卫生治理模式，能够较好地克服市场失灵现象。许多研究也发现，部分公共卫生问题能够通过公私合作方式以更低的成本解决全球最贫穷国家的健康问题。