胆胀（慢性胆囊炎）中医诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年），《中医消化病诊疗指南》（李乾构，周学文，单兆伟主编，中国中医药出版社，2006年）。

主要症状：右上腹胀满疼痛，反复发作。

次要症状：恶心、嗳气，腹胀、善太息。

多发生于40岁至65岁，女性多于男性，且以偏肥胖体型为多见。

2.西医诊断标准

参照《实用内科学》（复旦大学上海医学院、《实用内科学》编委会、陈灏珠共同编著，人民卫生出版社，2009年），《临床诊疗指南-普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年）。

症状：右上腹持续性隐痛或胀痛，可放射到右肩胛区，高脂餐后加剧；反复发作的胃灼热，嗳气，返酸，腹胀，恶心等消化不良症状。

体征：部分患者有胆囊点的压痛或叩击痛。

实验室检查：白细胞计数可不升高，少数患者转氨酶升高。

影像学检查：B超检查可明确诊断，合并胆囊结石且发生过黄疸、胰腺炎的患者应行MRCP或CT等检查了解胆总管情况。

（二）证候诊断

1.肝胆郁滞证：右胁胀满疼痛，痛引右肩，遇怒加重，胸闷脘胀，善太息，嗳气频作，吞酸嗳腐。苔白腻，脉弦大。

2.肝胆湿热证：右胁胀满疼痛，胸闷纳呆，恶心呕吐，口苦心烦，大便粘滞，或见黄疸。舌红苔黄腻，脉弦滑。

3.气滞血瘀证：右胁刺痛较剧，痛有定处而拒按，面色晦暗，口干口苦。舌质紫暗或舌边有瘀斑，脉弦细涩。

4.肝郁脾虚证：右胁胀痛，倦怠乏力，情绪抑郁或烦躁易怒，腹胀，暖气叹息，口苦，恶心呕吐，食少纳呆，大便稀塘或便秘。舌淡或暗，苔白，脉弦或细。

二、治疗方法

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药

1.肝胆郁滞证

治法：利胆疏肝，理气通降。

推荐方药：柴胡疏肝散加减。柴胡、白芍、川芎、枳壳、香附、陈皮、甘草、苏梗、青皮、郁金、木香等。

中成药：胆舒胶囊，四逆散颗粒等。

2.肝胆湿热证。

治法：清热利湿，疏肝利胆

推荐方药：大柴胡汤加减。柴胡、黄芩、茵陈、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣等。

中成药：消炎利胆片等。

3.气滞血瘀证

治法：疏肝理气，活血化瘀。

推荐方药：膈下逐瘀汤加减。柴胡、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、延胡索、香附、枳壳、红花、炒五灵脂、生蒲黄等。

中成药：血府逐瘀颗粒等。

4.肝郁脾虚证

治法：疏肝理气，健脾助运。

推荐方药：柴芍六君子汤加减。柴胡、芍药、葛根、人参、白术、茯苓、半夏、陈皮、炙草、神曲、山楂、麦芽等。

中成药：逍遥丸等。

（二）针灸治疗

1.体针：取胆囊穴、阳陵泉、胆俞、太冲、内关、中脘、足三里。每次2～3穴，用毫针行中强刺激，每穴运针3～5分钟，留针10～20分钟，隔5分钟行针1次，每日针刺1次。用电针亦可。

2.头针：取头部胃区（以瞳孔直上的发际处为起点，向上作平行于正中线长2cm直线）。用毫针中度刺激，每次运针5分钟，留针20～30分钟，隔5分钟行针1次，快速捻转，每日针刺1次。

3.耳针：取肝、交感、神门等穴。每次2～3穴。强刺激，留针20～30分钟，每日1～2次。

4.点挑：取肝俞、脾俞、三焦俞、足三里、胆俞等穴。采用挑筋法或挑提法，每次取3～4穴，1～3日挑1次，5～10日为1疗程。临床上可根据病情辨证取穴。

（三）其他疗法

1.耳穴压豆

借助探棒寻找阳性反应点，辨证分析，确定治疗方案、选穴配方，75%乙醇棉球擦洗并消毒耳廓，再次核对穴位。左手固定耳廓，右手持止血钳夹王不留行籽对准耳穴贴压，贴压时稍加用力，注意刺激的强度，使耳廓有发热、胀麻感（即得气）为度。

2.推拿疗法

（1）基本操作：患者取左侧卧位，医生坐于其背部，在右侧季肋部用轻快的摩法3～5分钟，并分别对日月、章门、期门诸穴用指揉法各1分钟。

患者取仰卧位，医生坐其右侧对上腹部及右侧季肋部用鱼际揉法或全掌揉法各1分钟。并对下胸及上腹部施以分推法20～30次。再按揉阳陵泉、胆囊、丘墟诸穴各1分钟以有酸胀得气感为度。

患者取俯卧位或坐位均可，用食、中指或拇指对膈俞、肝俞、胆俞等背穴施以指揉法，每穴约1分钟。

最后擦胆囊部，以热为度，搓两肋结束治疗。

（2）辨证治疗：对胆囊炎疼痛甚者，先在肢体远端阳陵泉、胆囊穴附近寻找敏感的压痛点，找到痛点后以相对重而揉的按压或按揉法予以刺激，可达缓急止痛之功效。对消化道症状明显者可加强揉中脘和按揉足三里穴。

3.中药穴位贴敷

根据病情需要，可选用中药穴位贴敷、穴位注射、肝病治疗仪等疗法。

（四）健康指导

1.饮食调理：多饮水，忌食脂肪含量高的食物，如肥肉、鸭、荷包蛋、油炸食物等，减少烹调用油，在烹调方法上以蒸、炖、煮为主。忌刺激性或产气食品，如牛奶、萝卜、洋葱等，忌饮酒。

2.情志调摄：保持精神愉快，心情舒畅。正确对待疾病，避免诱发或加重疾病的不良情绪。

三、疗效评价

（一）评价标准

参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）拟定。

1.主要症状疗效评价标准

主要症状的记录与评价。按症状改善百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%，计算主要症状改善百分率。

（1）痊愈：症状消失。

（2）显效：症状改善百分率≥80%。

（3）进步：50%≤症状改善百分率＜80%。

（4）无效：症状改善百分率＜50%。

（5）恶化：症状改善百分率负值。

痊愈和显效病例数计算总有效率。

中医症状量化分级标准：所有症状分为无、轻、中、重四级，无症状；轻度：症状轻微，只有关注时才能感觉到，不会影响日常生活、工作和学习；中度：症状尚能够忍受，已经部分影响了日常生活、工作和学习；重度：症状明显，难以忍受，明显影响了日常生活、工作和学习。在主症分别记0、2、4、6分，次症分别记0、1、2、3分。

2.证候疗效评定标准

采用尼莫地平法计算，疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%。

显效：症状、体征明显改善，70%≤疗效指数＜95%。

有效：症状、体征明显好转，30%≤疗效指数＜70%。

无效：症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数＜30%。

3.临床疗效标准

临床痊愈：症状、体征全部消失，影像学检查胆囊或胆管壁增厚、毛糙、透声三项恢复正常。

显效：症状、体征基本消失或大部分消失，影像学检查胆囊或胆管壁的增厚、毛糙、透声三项中2项或2项以上改善。

有效：症状、体征大部分或部分消失，影像学检查胆囊或胆管壁的增厚、毛糙、透声三项中1项或1项以上改善。

无效：症状、体征及影像学检查均无改善。

（二）评价方法

1.初次就诊时进行症状、中医证候学及腹部B超评价。

2.治疗过程中每周对主要症状、中医证候学进行定期评价。

3.治疗结束时对所有患者进行主要症状、中医证候学、腹部B超评价。

附：症状评估积分表

说明：程度轻微--有症状，但不影响工作和生活；程度中等--影响部分工作和生活，休息可缓解，不需治疗；程度严重--程度重，影响工作生活，休息不能缓解，需治疗。 □右下标数字为计分标准。