二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标

（2013年版）

一、二级中西医结合医院分等标准

根据《中医医院评审暂行办法》，二级中西医结合医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中西医结合医院评审标准实施细则（2013年版）》共1000分，其中第一部分“中西医结合服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”350分。二级甲等中西医结合医院、二级乙等中西医结合医院和不合格中西医结合医院划分标准如下：

（一）二级甲等中西医结合医院应满足以下条件：

1．总分≥900分；

2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；

3．第二部分得分≥300分；

4．核心指标全部达到要求。

（二）二级乙等中西医结合医院应满足以下条件：

1．总分≥750分；

2．第二部分得分≥245分；

3．中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数≥8；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5。

（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：

1．总分＜750分；

2．第二部分得分＜245分；

3．中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数＜8或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。

二、《二级中西医结合医院评审标准（2013年版）》核心指标

《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响中西医结合特色优势、临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为核心指标，具备否决作用。核心指标及要求如下：

（一）中西医结合服务功能部分核心指标

核心指标一：1.3.2科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的相关指标。6分

查阅相关资料，并访谈有关人员。

科室综合考核目标中无中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效指标，不得分；己建立，未实施，扣3分。

核心指标二：2.1.1中医类别中医及民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别中医及民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员占执业医师总数的比例未达到60%，但符合以下要求：10分

比例1-比例2≥5%；

比例1计算方法：（中医类别中医及民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员+当年新招聘未取得中医类别执业医师资格的中医（含中西医结合、民族医）专业技术人员数）/（医院执业医师总数+未取得执业医师资格专业技术人员数）*100%

比例2计算方法：上年度中医类别中医及民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员总数/医院执业医师总数*100%

查阅本年度人事档案及相关证明材料。

每低于标准1个百分点，扣0．5分。

注：中西医结合人员是指具备以下条件之一者：

1 具有中医类别中西医结合专业医师资格。

2 具有中西医结合专业技术职务任职资格。

3 临床类别执业医师，同时具有中医或中西医结合专业的学历或学位；或系统学习中医(西学中班)一年以上并取得结业证书；或入选地市级以上中医或中西医结合人才培养项目并结业。

4 具有中医类别中医或民族医专业医师资格，同时具有中西医结合专业或临床专业的学历或学位。

核心指标三3.3.1：科室制定至少2个以上常见病及中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案，体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个临床科室的4个病种中,符合要求的中西医结合诊疗方案数≥3个。4分

查阅2个病种诊疗方案及其他相关资料。

无中西医结合诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素(中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等)不全，每少1个要素，每个病种，扣0．5分；未体现本科临床实际和特色，每个病种，扣0.5分。

核心指标四3.9.2：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例≥7%。5分

查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。

每低于标准1个百分点，扣0．5分。

核心指标五：3．10．2中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的平均比例≥40%。中药饮片处方数占门诊总处方数的比例≥20%；或比例≤10%，但较上年度增长超过了3个百分点；或10%<比例≤20%，但较上年度增长超过了2个百分点。7分

查阅上年度的统计资料，并抽查核实。

每低于标准1个百分点，每个指标扣 1分。

核心指标六：4．3．1重点专科制定本专科优势病种和常见病种中西医结合诊疗方案，体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的1个重点专科2个病种中西医结合诊疗方案均应符合要求。8分

查阅2个病种诊疗方案及其它相关资料。

未制定中西医结合诊疗方案，不得分；低于2个病种诊疗方案，每少一个病种，扣4分；中西医结合诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣2分，反映不充分，酌情扣分(每个病种最少扣0．5分)；诊疗方案基本要素(中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等)不全，每少1个要素，每个病种扣0．5分

核心指标七：4．3．3重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的1个重点专科的3份运行病历中，执行中西医结合诊疗方案的病历数≥2份。6分

抽查3份运行病历(原则上每个病种1份)。

未执行诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，每份病历扣1分。

核心指标八：5．3．1建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。5分

查阅相关资料(如中药饮片采购制度、采购计划、供应商资质档案、评估记录等)。5分

无中药采购制度或供应商资质不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣1．5分；评估记录不完整，扣1.5分。

核心指标九：6．1．5科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的2个科室中每个科室开展中医护理技术项数≥2项。4分

抽查2个科室，查阅相关资料并实地考查。

医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1分。

核心指标十：7．4．2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，并与所在科室的中西医结合特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。评审该项指标得分≥9分。12分

实地考查。

门诊走廊、候诊区和住院部走廊未宣传中医药、中西医结合知识，每个区域扣3分：未与科室特色相结合，每科扣1分；中药侯药区未宣传中医药相关知识，扣3分；宣传不充分，扣1分。

（二）综合服务功能部分核心指标

核心指标一：1．1．2．医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中西医结合医院基本标准。3分

查阅相关资料。

不符合要求，不得分。

核心指标二：2．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。4分

查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为(如医嘱开具与执行、发药、手术等)。

无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。

核心指标三：2．2．1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。3分

查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。

未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣1分。

核心指标四：4．3．1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。4分

查阅相关资料。

组织不健全，人员结构不合理、职责不明确，不得分；未开展培训和考核，不得分

核心指标五：5．4．1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3分

查阅相关资料，并抽查2项措施的藩实情况。

无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评激励机制，不得分；措施未落实，每项扣1分。

核心指标六：6．1．3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。2.5分

查阅本年度人事档案及相关证明材料，抽查5名专业技术人员资料进行现场核准。

未制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定，或发现非卫生技术人员从事诊疗活动，不得分；卫生技术人员执业资格管理资料不完整，、扣1分。

核心指标七：6．4．4急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。2分

急救、生命支持系统仪器设备未保持在待用状态，或无急救、生命支持类装备监管记录，不得分。