3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

抽查本年度5份归档病历。

查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。

5

3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。

抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。

未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。

4

3.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。

查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。

未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；每少1个常见病种手术病历，扣1分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分

4

3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

抽查3份运行或归档病历。

无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣0.5分。

3

3.5严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。（23分）

3.5.1入院记录四诊资料完整。

抽查近1年10份归档病历。

四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。

4

3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。

理法方药不一致，每份病历扣0.5分。

4

3.5.3病程记录体现理法方药一致性。

理法方药不一致，每份病历扣0.5分。

5

3.5严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。（23分）

3.5.1入院记录四诊资料完整。

抽查近1年10份归档病历。

四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。

3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。

理法方药不一致，每份病历扣0.5分。

3.5.3病程记录体现理法方药一致性。

理法方药不一致，每份病历扣0.5分。

3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。

中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。

3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。

抽查近1年20张门诊饮片处方。

处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.2分。

3.5.6电子病历管理符合《中医电子病历基本规范（试行）》。

实地考查，并抽查3份住院电子病历。

未实施中医电子病历，不得分；电子病历系统不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；无电子病历管理部门，扣2分；未配备专职人员扣2分；电子病历内容不符合要求，每份病历扣1分。

3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。（10分）

3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。

抽查近1年10份归档病历。

使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。

4.1省级以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。（25分）

4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。

查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。

辨证论治不准确，每份扣2分。

4

4.3．在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。（28分）

★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。

抽查3份运行病历（原则上每个病种1份）。

未执行诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，每份病历扣1分。

6

6

4.4.推广应用国家中医药管理局发布的中医临床路径。（12分）

4.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

抽查3份执行路径病历。

未执行临床路径和诊疗方案，每份病历扣1.5分；无临床路径表单，每份病历扣1分。

2

5

3

4.5开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。（11分）

4.5.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。

查阅相关资料，检查代表性2份病历。

不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。

2

评价指标

评价方法

评分细则

分值

5.8临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。（10分）

5.8.2建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。

查阅相关资料并抽查3份病历。

无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。

3

p

评价指标

评价方法

评分细则

分值

3.2.4对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。（6分）

3.2.4.2对资格许可授权实施动态管理，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。

查阅近1年相关资料，并抽查3份病历。

发现越级手术或未经授权擅自开展手术的案例，不得分;无资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准，扣1分。

3

3

1

评价指标

评价方法

评分细则

分值

3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。

人员配备不能满足要求，扣0.5分；科主任不符合要求，扣0.5分。

1

评价指标

评价方法

评价细则

分值

3.4.3.1科室布局、设备设施、专业人员设置符合中医医院重症医学科建设与管理指南的基本要求。（7分）

3.4.3.2.2有收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程,转入转出患者与标准的符合率≥90%。

查阅相关资料,抽查上年度5份归档病历。

无标准及流程，不得分；转入转出患者与标准不相符，每份扣0.5分。

0.5

1

0.5

1

1

3

3.4.3.2.3对入住患者实行疾病严重程度评估，疾病严重程度评估率100%。

抽查5份运行病历或归档病历。

未实行疾病严重程度评估，每份扣0.5分。

2

3.4.3.3对医师与护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理；对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。

（3分）

3.4.3.3.3患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。

抽查3份运行病历。

不符合要求，每份扣0.5分。

1

1

1

3.4.3.4制定医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（3分）

3.4.3.4.3落实抗菌药物临床使用相关规定。

抽查上年度5份归档病历。

抗菌药物使用不符合相关规定，每份扣0.5分。

1

1

1

评价指标

评价方法

评价细则

分值

3.4.5.2设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

（2分）

3.4.5.2.3无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。

抽查5份运行或归档输血病历。

有非法定渠道用血或自采、自供血行为，不得分。

1

0.5

0.5

3.4.5.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、合理、科学用血。（4分）

3.4.5.3.2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。

抽查5份运行或归档的输血病历。

未进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，每份扣0.3分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份扣0.3分。

1

1

1

1

3.4.5.4开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（4分）

1

3.4.5.4.2制定临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。

查阅相关资料，并现场考核1名医务人员，抽查3份运行或归档输血病历。

无制度与流程，不得分；制度与流程不完善，扣0.5分；医务人员不熟悉相关制度与流程，扣0.5分；输血全过程信息未记录于病历中，每份扣0.5分。

1

1

3.4.5.4.4制定控制输血严重危害的方案与实施情况记录。

查阅相关资料，并抽查3份运行或归档输血病历。

无方案，不得分；相关部门未按规定流程调查输血不良反应并记录，扣0.5分；无识别输血不良反应标准和应急措施，扣0.5分。

1