性 别

0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □

出生日期

□□□□ □□ □□

身份证号

工作单位

本人电话

联系人姓名

联系人电话

常住类型

1户籍 2非户籍 □

民 族

1汉族 2少数民族 □

血 型

1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□

文化程度

1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □

职 业

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □

婚姻状况

1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况

□

医疗费用

支付方式

1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗

4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他

□/□/□

药物过敏史

1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他

□/□/□/□

暴 露 史

1无 有：2化学品 3毒物 4射线

□/□/□

既 往 史

疾病

1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 　6恶性肿瘤

7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病

13其他

□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月

□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月

手 术

1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间

□

外 伤

1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间

□

输 血

1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间

□

家 族 史

父 亲

□/□/□/□/□/□

母 亲

□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□

子 女

□/□/□/□/□/□

1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中

8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他

遗传病史

1无 2有：疾病名称 □

残疾情况

1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾

6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾

□/□/□/□/□/□

生活环境*

厨房排风设施

1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱

□

燃料类型

1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他

□

饮水

1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他

□

厕所

1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕

□

禽畜栏

1无 2单设 3室内 4室外

□

体检日期

年 月 日

责任医生

内 容

检 查 项 目

症

状

1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮

11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

一

般

状

况

体 温

℃

脉 率

次/分钟

呼吸频率

次/分钟

血 压

左 侧

/ mmHg

右 侧

/ mmHg

身 高

cm

体 重

kg

腰 围

cm

体质指数（BMI）

Kg/m2

老年人健康状态自我评估*

1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意

□

老年人生活自理能力自我评估*

1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）

3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分）

□

老年人

认知功能*

1粗筛阴性

2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分

□

老年人

情感状态*

1粗筛阴性

2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分

□

生

活

方

式

体育锻炼

锻炼频率

1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼

□

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖

□/□/□

吸烟情况

吸烟状况

1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟 　

□

日吸烟量

平均 支

开始吸烟年龄

岁

戒烟年龄

岁

饮酒情况

饮酒频率

1从不 2偶尔 3经常 4每天

□

日饮酒量

平均 两

是否戒酒

1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁

□

开始饮酒年龄

岁

近一年内是否曾醉酒

1是 2否

□

饮酒种类

1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他

□/□/□/□

职业病危害因素接触史

1无 2有（工种 从业时间 年）

毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有

放射物质 防护措施1无 2有

物理因素 防护措施1无 2有

化学物质 防护措施1无 2有

其他 防护措施1无 2有

□

□

□

□

□

脏

器

功

能

口 腔

口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹

齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)

咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生

□

□

□

视 力

左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）

听 力

1听见 2听不清或无法听见

□

运动功能

1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作

□

查

体

眼 底*

1正常 2异常

□

皮 肤

1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他

□

巩 膜

1正常 2 黄染 3充血 4其他

□

淋巴结

1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他

□

肺

桶状胸：1否　　2是

□

呼吸音：1正常 2异常

□

罗 音：1无 　 2干罗音 3湿罗音 4其他

□

心 脏

心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐

杂音：1无 2有

□

□

腹 部

压痛：1无 2有

包块：1无 2有

肝大：1无 2有

脾大：1无 2有

移动性浊音：1无 2有

□

□

□

□

□

下肢水肿

1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 　

□

足背动脉搏动

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失

□

肛门指诊*

1未及异常 2 触痛　 3包块　 4前列腺异常 5其他 　　

□

乳 腺*

1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他

□/□/□/□

妇科*

外阴

1未见异常 2异常

□

阴道

1未见异常 2异常

□

宫颈

1未见异常 2异常

□

宫体

1未见异常 2异常

□

附件

1未见异常 2异常

□

其 他*

辅

助

检

查

血常规*

血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L

其他____________________________________

尿常规*

尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________

其他____________________________________

空腹血糖*

_________________mmol/L 或 ___________________mg/dL

心电图*

1正常 2异常

□

尿微量白蛋白*

_______________________________________mg/dL

大便潜血*

1阴性 2阳性　　　

□

糖化血红蛋白*

%

乙型肝炎

表面抗原*

1阴性 2阳性

□

肝功能*

血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L

白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L

结合胆红素 μmol/L

肾功能*

血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L

血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L

血 脂*

总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L

血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L

血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L

胸部X线片*

1正常 2异常

□

B 超*

1正常 2异常

□

宫颈涂片*

1正常 2异常

□

其 他*

中医体质辨识*

平和质

1是 2基本是

□

气虚质

1是 2倾向是

□

阳虚质

1是 2倾向是

□

阴虚质

1是 2倾向是

□

痰湿质

1是 2倾向是

□

湿热质

1是 2倾向是

□

血瘀质

1是 2倾向是

□

气郁质

1是 2倾向是

□

特秉质

1是 2倾向是

□

现存主要健康问题

脑血管疾病

1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作

6其他

□/□/□/□/□

肾脏疾病

1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎

6其他

□/□/□/□/□

心脏疾病

1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭

6 心前区疼痛 7其他

□/□/□/□/□

血管疾病

1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他

□/□/□

眼部疾病

1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障

5其他

□/□/□

神经系统疾病

1未发现 2有

□

其他系统疾病

1未发现 2有

□

住院治疗情况

住院史

入/出院日期

原 因

医疗机构名称

病案号

/

/

家 庭

病床史

建/撤床日期

原 因

医疗机构名称

病案号

/

/

主要用药

情况

药物名称

用法

用量

用药时间

服药依从性

1规律　2间断　3不服药

1

2

3

4

5

6

非免疫

规划预防接种史

名称

接种日期

接种机构

1

2

3

健康

评价

□体检无异常 □有异常

异常一： 　　　　　　　　　　　　　　

异常二： 　　　　　　　　　　　　　　

异常三： 　　　　　　　　　　　　　　

异常四： 　　　　　　　　　　　　　　

健

康

指

导

□纳入慢性病患者健康管理

□建议复查

□建议转诊

□防骨质疏松

□防跌倒措施

□意外伤害

□自救

危险控制因素：

□戒烟 □健康饮酒 □饮食 □锻炼

□减体重（目标 Kg ）

□建议疫苗接种

□其他

登记机构

登记人

登记时间

更新机构

更新人

更新时间