年普宁市新型农村合作医疗住院报销

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普合领〔2009〕5号

关于印发《普宁市新型农村合作医疗住院

报销补偿实施方案（试行）》的通知

各镇级新型农村合作医疗管理办公室、市内定点医疗机构：

现将《2010年普宁市新型农村合作医疗住院报销补偿实施方案（试行）》（普合领[2009]5号）印发给你们，本方案从二〇一〇年一月一日起实施，请认真贯彻执行。执行过程中遇到的问题请迳向市新型农村合作医疗管理办公室反映。

二〇〇九年十二月二十三日

普宁市新型农村合作医疗住院报销

补偿制度实施方案（试行）

随着新型农村合作医疗工作的深入开展，在新型农村合作医疗资金不断增多，管理制度还处于逐步探索、完善的情况下，加强对新型农村合作医疗工作的管理力度和控制医疗费用的不合理增长显得越来越重要。为确保我市新型农村合作医疗工作得以稳步、健康发展，在便民、利民的前提下，为保证基金运行安全，坚持“以收定支、量入而出、收支平衡、略有节余”的使用原则，为加强新型农村合作医疗的管理工作，逐步完善规范医疗服务行为，控制医疗费用的不合理增长。根据上级有关规定和要求，从2010年开始，新农合筹资水平提高到每人每年150元（其中各级财政补助120元，农民个人缴费30元）。现结合我市实际，特制订如下实施方案：

第一章 总则

第一条 普宁市各镇级新型农村合作医疗管理办公室、市内定点医疗机构新型农村合作医疗管理办公室（小组），由一位负责人任组长，指定1—2名小组成员为住院病人报销补偿专管员，负责为参合对象办理住院报销补偿的具体事项，对参合对象实行准入制度和动态管理。市外住院病人由镇级新型农村合作医疗管理办公室负责办理报销补偿手续，市内定点医疗机构住院病人实行住院即时报销补偿制度。

第二条 申请人资格：在普宁市内已参加新型农村合作医疗因病入住各级公立医院（含私立非营利性综合性医院）治疗的对象。

第三条 申报手续

申请人入住市内定点医疗机构，凭本人合作医疗证、身份证或户口簿，由申请人或家属按要求填写《普宁市农村合作医疗住院即时补偿审批表》的相关栏目（此表由定点医疗机构提供），定点医疗机构科室主诊医生填写对申请人的诊断意见、科室主任签名后，由申请人按要求逐级上报审批。住院患者必须在出院后三个工作日内办理完即时报销补偿全程手续。

申请人入住市外公立医院（含私立非营利性综合性医院），凭本人合作医疗证、身份证或户口簿、介绍信回执及住院相关手续，到行政村和镇级新型农村合作医疗管理办公室进行办理报销补偿审批结算，单次报销补偿在5000元以上者（含5000元）必须送市新型农村合作医疗管理办公室审核。

市外市内住院病人需将《新型农村合作医疗市外住院申请表》（此表由行政村提供）、《普宁市农村合作医疗住院即时补偿审批表》（此表由定点医疗机构提供）由申请人或家属带回到户口所在地进行申请，其行政村新型农村合作医疗管理小组要负责对申请人的身份和资格进行审核，确认是否为参合者、家庭是否属贫困户、特困户、是否已报销、年累计金额、上次出院时间，现入住医院。镇级新型农村合作医疗管理办公室要进一步确认核实身份，出具意见。审批完后市内住院病人将此表带回所入住的定点医疗机构作为病人出院时办理报销补偿资料。市外住院病人继续将此表送市农村合作医疗管理办公室审批作为办理报销补偿资料。镇级新型农村合作医疗管理办公室在审批过程中，一旦发现冒名顶替行为，应及时制止，不得出具意见，并上报市新型农村合作医疗管理办公室核实后，作相应处理。

第四条 新型农村合作医疗参合对象住院医疗费用报销补偿起付标准为：市内镇级医院200元；县级医院500元；市外医院1000元。即：市内镇级医院住院病人符合列入住院即时报销补偿的医疗费用在200元以上部分按70%的比例进行计算；市内（县级）医院住院病人符合列入住院即时报销补偿的医疗费用在500元以上部分按60%的比例进行计算（市中医院的中医诊疗项目住院病人，以使用中医诊治，包括中药、中成药、中药针剂、针灸理疗、推拿、中医疗法等治疗方式，作为符合列入住院即时报销补偿的医疗费用在500元以上部分按70%的比例进行计算；涉及西医临床治疗项目的诊疗病人符合列入住院即时报销补偿的医疗费用在500元以上部分按60%的比例进行计算，同一次住院在符合列入住院即时报销补偿资金数额中，扣除一次起付线金额）；市外公立医院（含私立非营利性综合性医院）住院病人符合列入住院报销补偿的医疗费用在1000元以上部分按45%的比例进行计算。本年度参合对象每人年报销补偿封顶线为60000元。

第二章 报销补偿规定

第五条 参合对象凡到市外公立医院（含私立非营利性综合性医院）住院病人在出院时，应带齐有关住院手续到该医院保健部门或指定相关部门办理住院介绍信回执（加盖医务科、处；保健科、处；医保办专用章），内容注明：病人姓名、住院号、出入院时间、住院总费用。然后一并送镇级新型农村合作医疗管理办公室存档。

第六条 补偿范围：床位费、常规检查费、化验费、手术费、治疗费、药费、护理费、材料费等列入报销补偿计算（血液费及其它费用由个人自付）。

收款收据中除上述费用后的其它项目费用，如违反计划生育规定和其他违法乱纪等原因住院的医疗费用以及住院期间的非医疗费用等均不得列入报销补偿金额范围；申请人的可列入计算报销补偿费用即为定点医疗机构应核定补偿金额范围，除按规定报销补偿外，剩余费用即为申请人应缴款部分，均不得列入报销补偿结算。

第七条 为确保新型农村合作医疗基金的合理调配使用，对参合人员的报销补偿特作如下规定：

参合患者在市内定点医疗机构住院病人，床位费按镇级医院每日25元、市直医院每日40元费用列入计算（超过部分由个人自付，不足部分按实结算）。每次住院即时报销补偿最高限额为14000元。

参合患者在市外公立医院（含私立非营利性综合性医院）住院病人，每天床位费40元（超出部分自付，不足部分按实结算）。一级（镇级）医院住院病人每次住院报销补偿最高限额为2000元，二级（县级）医院住院病人每次住院报销补偿最高限额为4000元，三级（地级）医院以上住院病人每次住院报销补偿最高限额为17000元。

参合患者出院后在15天内因同一疾病在同一诊疗机构或同级医院重复住院的医疗费用自付。如参合患者出院报销补偿时，镇级新型农村合作医疗管理办公室和诊疗机构要对参合对象上次出院时间在《合作医疗证》；行政村在《普宁市农村合作医疗住院即时补偿审批表》上予以登记，出院后15天内因同一疾病到同一诊疗机构或同级另一家诊疗单位再次住院，报销补偿业务主办单位要严格把关，确认参合患者属出院后15天内重复住院的，一律不给予办理住院报销补偿手续。

在给住院病人办理出院即时报销补偿手续过程中，定点医疗机构对符合上述规定的项目，逐项进行计算，核准后给予办理即时报销补偿。对个别病人一时难以确认的，应作进一步调查、核实，并上报市新型农村合作医疗管理办公室核实情况后，方能给予办理补偿。

第八条 住院病人首次做大生化、CT、MRI列入报销补偿结算范围（外诊疗单位检查费不得列入报销补偿计算）。余者同一次住院病人在第二次以上的大生化、CT、MRI检查费用由参合患者个人自付，不得列入报销补偿计算（脑血管意外或脑外伤者需要做第二次复查，由参合患者一律自付50%，剩余50%列入按比例报销补偿计算，但必须经患者或家属签名同意）。其它大额检查费用单次在200元以上（含200元）的，由参合患者一律自付50%，剩余的50%列入按比例报销补偿计算，但必须经患者或家属签名同意，均由主诊医生申请，科室主任签名，医务股签章同意，然后送该诊疗单位医保办存档。

第九条 植入体内耗材费用，使用国产耗材的，先由参合对象患者一律自付50%，剩余的50%列入按比例报销补偿计算。若确因病情需要使用进口耗材的，先由参合患者一律自付70%，剩余的30%列入按比例报销补偿计算（但必须经患者或家属签名同意）。

第十条 单病种补偿：以下采取一次性门诊定额报销补偿制度，但必须提供相关资料。

1、白内障手术治疗，单眼200元、双眼400元。

2、精神病人住院治疗，每人年补助800元。

3、在市结控办管理治疗的门诊初治图阳病人，每人年补助300元。

4、狂犬疫苗注射每人份给予补助200元。

5、放疗病人以整个疗程35次计,仅限于门诊治疗给予报销补偿，每次定额报销补偿80元,最高补偿总额不得超过3000元（首次必须填好办妥即时补偿申请表或市外住院申请表报批手续），可采取单次、月结、全程或按实放疗次数结算。

6、肾透析病人以单次给予报销补偿，每次定额报销补偿150元（首次必须填好办妥即时补偿申请表或市外住院申请表报批手续），可采取单次或以月结算。

7、住院分娩（正常产、流产、引产、刮宫、剖腹产）每例给予补助400元。（住院分娩者的报销补偿必须持供“准生证、出生证、身份证和合作医疗证”原件及影印件方可办理），伴有并发症的病人给予按规定比例进行报销补偿（按比例报销补偿的病人不得给予定额报销补偿）。

8、当年度新生儿住院报销补偿，即母亲在本年度有参加农村合作医疗而分娩的婴儿住院治疗的报销补偿。婴儿在市内定点医疗机构就医的实行即时补偿和市外公立医院（含私立非营利性综合性医院）的报销补偿，须出示准生证、出生证和母亲身份证、合作医疗证办理住院手续，除记录婴儿姓名外，须加注母亲的姓名、身份证等有关情况。在办理补偿时，以参合母亲名字办理报销补偿，同时在婴儿单独住院的票据、住院凭证、费用清单上，必须注明是随母亲享受新农合报销补偿，在报销补偿登记表的相关栏目上，记录疾病及治疗情况，并在补偿栏目中注明参合母亲个人情况。其当年度分娩的新生儿住院治疗费用在2000元以上5000元以内的，给予一次性补偿400元；住院治疗费用在5001元以上10000元以内的，给予一次性补偿800元；10001元以上者给予一次性补偿1200元。新生儿当年住院每人年累计最高不超过6000元，母子报销补偿全年累计不得超过60000元。

但诊治医生不得夸大病情诊断，将不符合列入即时报销补偿的正常分娩以外诊疗项目随意列入按比例报销补偿进行计算，否则，按骗取合作医疗报销补偿专项资金论处。

第十一条 临床药物的使用必须参照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行，在上级未出台新药品目录之前，仍按（2004年版）的要求，应根据药品使用程序进行使用，决不能随意使用高价药品，有条件的可根据细菌培养加药敏结果选择抗生素。各定点医疗机构要严格按照用药比例使用原则，甲类药物的使用应达到85%以上，乙类药物的使用控制在15%以内（不列入报销补偿的药品一律自费，自费药物应用必须征得家属同意并签署知情同意书，送诊疗单位医保办存档）。

在市外市内住院中化疗的高价抗癌药物和抗排斥药物按照植入体内耗材进行计算（使用国产药物的，先由参合对象患者一律自付50%，剩余的50%列入按比例报销补偿计算。若确因病情需要使用进口药物的，先由参合患者一律自付70%，剩余的30%列入按比例报销补偿计算，但必须经患者或家属签名同意）。对没有征得患者家属同意，使用药品超过规定部分的资金或多报销补偿的部分资金，市外住院的由镇级农合办负责、市内住院的由主诊医生和诊疗单位各负责50%资金，在住院即时报销补偿上报资金或在镇级农合办上报资金结算中扣除。

第十二条 参合对象患者出院带药，限于《广东省基本医疗保险药品目录》内，属于治疗本人疾病所需的药品，一般疾病不超过3日用量，急性疾病不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量。

第十三条 参合对象到市外公立医院（含私立非营利性综合性医院）住院病人办理报销补偿手续，应由镇级新型农村合作医疗管理办公室凭申请人本人合作医疗证、身份证或户口簿复印件、疾病诊断证明书或出院证明书，收费收据、住院治疗费用清单、入住医院介绍信回执等资料为申请人办理住院医疗费用报销补偿核准审批依据。

参合对象在市内定点医疗机构住院病人办理报销补偿手续，定点医疗机构专管员凭申请人本人合作医疗证、身份证或户口簿复印件、疾病诊断证明书或出院证明书，收费收据、住院治疗费用清单、《普宁市农村合作医疗住院即时报销补偿审批表》等资料为申请人办理住院医疗费用报销补偿核准审批依据。把相关内容填入《普宁市农村合作医疗住院即时报销补偿审批表》并把上述资料装订成册（称核准资料）存入本定点医疗机构合作医疗单列档案，作资金支出凭证备查。同时，必须把核准补偿金额等项目填入申请人的合作医疗证并签名后交申请人带回。

申请人住院期间的住院总费用必须与其所有“住院治疗费用清单”的总额相符。

第十四条 2010年度门诊报销补偿工作要严格按照“有病多补，无病不补”的原则。每人年门诊诊病给予10元的报销补偿，每年每户补偿不得超过规定的限额，门诊报销补偿表必须经受报销补偿患者签名并同时填入合作医疗证方才有效。门诊补偿只限在户口所在地镇级医院报销补偿，按原程序办理。若不按照上述报销补偿规定执行，市新型农村合作医疗管理办公室将不给予办理下拨门诊报销补偿资金。对不按照报销补偿规定执行的超出部分资金，概由诊疗单位自行负责，追究相关人责任，并按有关规定进行处理。

第三章 报销补偿制度

第十五条 参合对象在人员、人数不变的前提下，各镇级新型农村合作医疗管理办公室应及时做好更正、核对参合对象的姓名、身份证号码、合作医疗证及相关栏目的有关内容，确保准确无误使用。对无及时更正的，合作医疗证与身份证不符的将不列入参合对象报销补偿范围，经核实后方给办理报销补偿。否则，后果概由各镇级新型农村合作医疗管理办公室和各行政村负责。

第十六条 参合对象到市外公立医院（含私立非营利性综合性医院）住院病人报告制度：凡到普宁市外医院住院病人，必须在入院二个工作日内向户口所在地行政村和镇级新型农村合作医疗管理办公室报告，填妥《新型农村合作医疗市外住院申请表》逐级送市农合办办妥报批相关手续；若转上下级医院治疗，必须提供原医院转诊证明，转市外医院治疗的需填写转院申请表，报市新型农村合作医疗管理办公室审批。对不按规定时间内报批的或手续不齐者，一律不予办理报销补偿手续。

第十七条 报销补偿时限。参合对象在市外公立医院（含私立非营利性综合性医院）住院的病人必须在出院之日起7个工作日内（跨年度参合对象住院病人必须在出院之日起15个工作日内）到行政村和镇级新型农村合作医疗管理办公室办理报销补偿结算手续。参合对象在市内定点医疗机构住院办理即时报销补偿病人必须在出院之日起3个工作日内（病逝患者在15个工作日内）到该诊疗单位办理报销补偿结算手续，非特殊病人超过期限的一律不予办理，并报市新型农村合作医疗管理办公室。对不在规定时限内办理的病人作自动弃权处理，后果自负（主办单位应先告知患者和家属或贴出警示标志）。主办单位人员若把超过报销补偿期限的给予办理报销补偿，一经发现，被患者报销补偿的专项资金，经办人员应及时追回，若无法追回的，由主办单位和经办人员各负责50%资金。

第十八条 对按规定不能列入报销补偿的医疗费用部分没有扣除，导致专项资金多付部分，由镇级农合办、定点医疗机构和主办人员各负责50%资金，并在主办机构与市新型农村合作医疗管理办公室办理报销补偿业务结算时扣除。

第十九条 本实施方案自施行之日起，在市内定点医疗机构住院病人，不得到镇级新型农村合作医疗管理办公室办理报销补偿手续，违反规定的概由镇级新型农村合作医疗管理办公室负责。疾控中心、城区服务中心注射狂犬疫苗报销补偿，结合本单位实际，可采取逐月或每半年上报市农村合作医疗管理办公室结算一次。

第二十条 使用心电监护及吸氧，除医院重症监护病房（ICU）及各病区抢救室以外，非重症病区收治的患者，不得超过48小时（未设立重症病区或ICU的医疗机构所收治的心肌梗死、脑外伤、脑血管意外、心衰、呼吸衰竭者除外）。定点医疗机构必须严格按照揭阳市物价局规定的收费项目标准进行收费，医护人员在诊疗过程中不能自设项目、分解项目或以少报多乱收费，否则，一经查实，按多收或乱收费金额予以没收，由行政主管机关予以处罚，并按10倍金额赔偿，由定点医疗机构和主诊医护人员各负责50%资金，并在上报报销补偿结算中扣除。情节严重者在全市诊疗单位进行通报。

第二十一条 定点医疗机构在诊疗过程中出现乱收治病人、乱检查、乱诊治、夸大病情诊断、乱用药、开大处方、乱收费、多收费、重复收费。按被抽查病案由财务部门或医疗专家评审界定，对出现上述情况的，一经查实，将按每月诊疗单位上报的报销补偿总费用中按比例予以扣除，并给予从严处理：

1、一切医疗费用由诊治单位自负（主诊医生应承担50%医疗费用）；

2、对不合理多收部分的医疗总费用给予没收，由行政主管机关予以处罚，且按3倍金额赔偿，并追究相关责任人责任。

第二十二条 参合对象因交通事故致伤的住院病人，因交通事故肇事者逃逸，无责任方负责其医疗费用的，一律以交警部门的“交通事故认定书”为准，原件送诊疗单位医保办、镇级新型农村合作医疗管理办公室存档，余者一律不予列入办理报销补偿。

第二十三条 参合对象因被盗、被抢致伤的住院病人，在48小时内报案的基础上，由公安部门出具的证明书予以证实，原件送诊疗单位医保办、镇级新型农村合作医疗管理办公室存档，余者一律不予列入报销补偿。

第二十四条 参合对象凡因打架、斗殴、自杀、自残或家人致伤的住院病人，一律不予列入报销补偿。

第二十五条 参合对象因自已意外致伤的住院病人，由本人提出申请，同时应有两人以上证明人签名证实，然后到户口所在地行政村及镇级新型农村合作医疗管理办公室签具意见后，原件送诊疗单位医保办、镇级新型农村合作医疗管理办公室存档。

第二十六条 参合对象到私立营利性专科性医院住院病人，一律不予办理报销补偿。

第二十七条 参合对象不得把自已的《合作医疗证》借给他人（非参合对象）住院诊病。其冒名顶替行为，一经发现，主办单位应及时予以制止。对已办理住院报销补偿手续的，要及时追回补偿资金，上述情况一经查实，除追回被报销补偿资金外，并对当事人按10倍报销补偿资金数额赔偿，由行政主管机关予以处罚。同时，追究各有关人员责任。并作废中止借给《合作医疗证》的参合对象一户在本年度享有农村合作医疗报销补偿待遇，没收合作医疗证。对涂改、撕毁《合作医疗证》报销补偿登记内页的行为，一律不给予再次办理报销补偿手续。否则，按骗保行为论处。

第二十八条 到市外公立医院（含私立非营利性综合性医院）住院的病人，报销补偿金额在5000元以下的由镇级新型农村合作医疗管理办公室审批；报销补偿金额在5000元以上（含5000元）的由镇级新型农村合作医疗管理办公室签具意见后，送市新型农村合作医疗管理办公室审批。核准审批后转回镇级新型农村合作医疗管理办公室办理报销补偿手续，统一造册上报。

第二十九条 定点医疗机构诊治人员及工作人员应严格遵守医疗文书书写管理的有关规定，非经本人亲自诊治的病人，不得出具医疗文书，也不得出具与自已执业范围无关或执业类别不相符的医疗文书；严禁出具假处方、假病历、假证明、假票据等；上述行为一经发现，已进行办理住院报销补偿的，要及时追回住院报销补偿专项资金，并按骗保行为论处。

第三十条 主办机构经办人员在办理参合对象住院报销补偿病人的医疗费用结算时，任何单位和个人不得利用工作之便，擅自提高或降低报销补偿标准。在市内定点医疗机构住院的参合患者，对不符合报销补偿规定或手续不齐备者，补偿金已被领取的，概由定点医疗机构和主办人员负责。镇级新型农村合作医疗管理办公室要对辖区内在定点医疗机构住院对象实行全程跟踪监督检查。对有争议的事宜报市新型农村合作医疗管理办公室裁定。参合对象到市外公立医院（含私立非营利性综合性医院）住院的患者，对不符合报销补偿规定或手续不齐备者，补偿金已被领取的，由镇级新型农村合作医疗管理办公室负责。同时，在办理住院报销补偿结算手续后，主办单位要将报销补偿情况及时填写入《合作医疗证》相关栏目内，确保住院报销补偿信息完整、准确、无误。对不及时填入，造成合作医疗专项资金损失的，要追究相关人员责任。

第三十一条 资金审核拨付办法。定点医疗机构每月病人和医药费用统计截止时间为20日。每月25日前把住院对象补偿情况汇总填入《普宁市农村合作医疗住院即时补偿费用汇总表》、《普宁市农村合作医疗住院即时补偿费用结算表》、《普宁市新农合住院即时补偿分类情况表》。一式二份，医院存档一份，一份报市新型农村合作医疗管理办公室作为即时报销补偿核拨款依据（同时，按镇属病人分类整理后，发送到各镇级农合办邮箱备查）。镇级新型农村合作医疗管理办公室应对该镇级辖区内参合对象在市外住院治疗，按现比例办理审批报销补偿，报销补偿按原程序办理，汇总后于每月25日前报市新型农村合作医疗管理办公室。

2010年12月统计截止时间为31日，上报时间为次年1月10日前。市新型农村合作医疗管理办公室审核无误后，把当月核准补偿资金一并拨付到镇级新型农村合作医疗管理办公室和定点医疗机构。

第三十二条 市新型农村合作医疗管理办公室将开展定期或不定期对镇级新型农村合作医疗管理办公室、定点医疗机构进行检查，并随机抽取定点医疗机构部分病案，组织医疗专家和财务人员对抽查病案进行讨论分析。对发现存在乱收治病人、乱检查、乱施治、乱开大处方、乱收费、多收费、重复收费行为的，将组织有关人员进行核算。证据确切的，按第二十一条处理。情节严重的移交司法机关处理。

第三十三条 年终检查考核工作。每年第一季度将对上年新农合工作进行考评（具体时间另行通知），市新型农村合作医疗管理办公室将组织人员对镇级新型农村合作医疗管理办公室及市内定点医疗机构的报销补偿工作情况进行检查、考核、验收、作出评价。

第三十四条 同一病种的住院病人，参合对象在定点医疗机构住院治疗过程中，在同一定点医疗机构住院治疗总费用要比没有参加新型农村合作医疗的住院病人总费用有一定的优惠额度。市新型农村合作医疗管理办公室将以每月定期或不定期，对定点医疗机构同期单病种病案进行抽查分析，并在全市诊疗单位进行通报。

第三十五条 参合对象凡在市内定点医疗机构住院报销补偿的病历档案的封面或首页应盖有“合作医疗住院”标志。

第四章 报销补偿公示制度

新型农村合作医疗业务的主办单位，除将报销补偿名册上传至市政府行政网公布之外，还必须按照上级要求，在每月月底前做好在本级政府公众网、卫生信息网和诊疗单位显眼位置，按公示内容做好公示工作，在每月上旬，市新型农村合作医疗管理办公室将到主办单位进行检查抓落实。

第三十六条 各镇级新型农村合作医疗管理办公室必须于每月月底前，将辖区内的参合对象住院报销补偿名册在镇级政府政务公开栏上上墙公布。内容包括：补偿人的行政村、医疗证号、姓名、性别、入住医院、出入院时间、医疗总费用、补偿费用、自付费用。

第三十七条 各行政村新型农村合作医疗管理小组必须于每月月底前，将辖区内的参合对象住院报销补偿名册在村委会政务公开栏上上墙公布。公示内容同上。

第三十八条 市内定点医疗机构应于每月月底前，将在该医院住院诊疗报销补偿对象名册，按乡、镇、场、街道为单位，分类整理后在医院显眼位置进行上墙公示。公示内容同上。

第五章 管理与监督制度

第三十九条 镇级新型农村合作医疗管理办公室、市内定点医疗机构要按照市新型农村合作医疗管理办公室的规定，定期上报有关信息统计报表。

第四十条 市新型农村合作医疗管理办公室工作人员有权行使以下权力：

1、向定点医疗机构负责人及当事人询问与新型农村合作医疗有关的诊疗服务和费用结算等情况；

2、调阅、查询参合对象住院病人的病历、档案、处方、医嘱、收费清单和收费票据；

3、必要时，与定点医疗机构暂时封存参合对象住院病人的有关资料。定点医疗机构应予以配合，主动提供有关情况和资料。

第四十一条 市新型农村合作医疗管理办公室要及时了解定点医疗机构的有关情况，加强日常监管，发现问题及时处理。对遇到下列情况的，要开展现场监审：

1、接到有关定点医疗机构乱检查、滥用药，增加病人负担的投诉的；

2、在审查参合对象病人医药费用时，发现可报医药费用比例明显低于或高于同级定点医疗机构平均水平的；

3、发现涉嫌冒名顶替、弄虚作假，套取新型农村合作医疗资金的；

4、其它有必要进行现场监审的。

第四十二条 根据第三十三条的检查考核评估情况，连续两年考核不合格的，对诊疗单位暂停其定点医疗机构资格。对镇级新型农村合作医疗管理办公室要提出处理意见及建议。

第六章 违规处理

第四十三条 镇级新型农村合作医疗管理办公室、定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，主要领导须负全责，情节严重的，对其进行通报批评，并责令限期整改，拒不整改或整改无效的，对诊疗单位取消其定点医疗机构的资格。对镇级新型农村合作医疗管理办公室的违规行为整改无效的，将进行通报批评。对以上单位有关的医务人员及工作人员，建议该单位对其作出相应的党政纪处分。情节严重的，建议上级部门对该主办机构的主要领导进行处理。

1、对合作医疗管理措施不到位，违规行为时常发生，影响合作医疗工作正常进行的；如医务人员不验证、登记，诊治而产生的医疗费用，或为冒名就医者提供方便的；

2、对在市外公立医院（含私立非营利性综合性医院）住院病人无按制度报告、报销补偿凭证不齐、超出时限要求、该扣除的没有扣除列入报销补偿计算的。超出报销补偿限额无上送核准审批而自行作报销补偿的。

3、病历、诊断证明等文书书写不规范、不清晰，尤其是对因外伤入院的现病史描述进行隐瞒、模糊化、或弄虚作假的；

4、违反新型农村合作医疗用药规定，大检查，开人情方，大处方，假处方的。利用工作之便，为他人搭车开药的；

5、不严格执行新型农村合作医疗管理规定，乱收费、分解收费，不严格执行国家物价政策的；

6、不严格执行新型农村合作医疗有关政策、规定，虚开发票造成合作医疗资金损失的；

7、按实施方案没及时完成各项工作程序的，违反新型农村合作医疗规定的行为，由市新型农村合作医疗管理办公室予以书面警告、督促其改正，情节严重的予以通报；连续三次仍不改正的，视其情节轻重，取消定点医疗机构资格。对主办机构和当事人的违规行为所造成合作医疗专项资金的经济损失各予以50%的赔偿。对违反法律的，移交司法机关处理；

8、任何单位和个人不得动用新农合专项基金作工作经费使用，市财政要按照上级要求，按参合对象每人年给予1～2元配套办公经费列入市财政预算。

第七章 附则

第四十四条 本方案自二〇一〇年一月一日起施行（住院报销补偿病人以出院日期为准）。前相关文件同期废止，以本方案为准。

第四十五条 本实施方案由市新型农村合作医疗管理办公室负责解释。

普宁市新型农村合作医疗工作领导小组

二〇〇九年十二月二十三日

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主题词：卫生 合作医疗 △ 通知

（共印110份）