河北省医疗保险管理中心

2004年总结及明年思路

今年以来，省医保中心按照厅领导关于劳动保障工作往“深里做、实里做”的具体要求，紧紧围绕中心全年工作目标和创新工作目标，本着“以人为本、服务到位、强化监督、规范管理”的基本思路，克服困难，扩大医疗保险覆盖面，完善政策，提高基本医疗保障水平，强化监督，规范医疗服务行为，简化手续，提高经办服务水平，医疗保险工作取得新进展。现将今年以来的主要工作情况汇报如下：

一、 全年工作目标完成较好

（一）扩面工作取得突破性进展。今年，我们采取分类指导，重点突破，上门服务的方式，重点抓好了企业参保和灵活就业人员参保工作。一些经济效益较好的优势企事业单位以及人员多且影响力又较大的一些大型企业集团，如建设银行、太行机械厂等，目前都已被纳入医保覆盖范围。1—12月份，新增加参保单位223个、增加参保人员32362人，增加人数比去年同期提高64%，是医保新政策实施以来，参保人数增加最多的一年。通过贯彻落实《河北省省直灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法》，目前，已有1058名灵活就业人员参加了省直基本医疗保险。截止到12月底，省直有参保单位1339个、参保人数162073人。其中：在职人数127276人,占参保总人数的78.5%；退休人数34797人，占参保总人数的21.5%。

（二）医疗保险基金运行平稳。通过强化基金征缴和监管工作，确保了基金的足额征缴到位，征缴率达到100%，保证了参保人员的基本医疗待遇和基金的安全运行。全年共征缴基金24858万元,利息收入303万元,合计收入25161万元。年度基金总支出18498万元,利息支出163万元,合计支出18661万元。基金总结余6500万元。其中，个人帐户结余2950万元，统筹基金结余3550万元,统筹基金结余率为19%。

（三）医疗监督检查工作有新局面。按照“检查重点明确，平时检查和突击检查相结合，网上监督和实地检查相结合”监管原则，我们对“两定点”单位，尤其是对综合定点医疗机构实施了强有力的监督检查。年初对省直“两定点”进行了考核评比，对考核评比不合格的8家定点医疗机构、5家定点零售药店停机整顿，限期整改；对3家定点医疗机构、1家定点零售药店给予取消定点资格处理。1—11月份，共现场检查8486人次，查处挂牌住院52例，查处各种不合理费用共计810余万元。

（四）组织开展了省直医疗保险门诊慢性病的申报认定和复审工作。结合今年这次国家公务员健康体检，我们组织专家对今年新申报的门诊慢性病病人资格进行了认定，对已经被认定的门诊慢性病病人资格进行了复审。其中新申报2203份，认定合格率92 %；复审10244份，认定合格率94 %。结合省直实际，同时，出台了慢性病病人门诊医疗管理暂行办法，使门诊慢性病管理工作得到了规范。

（五）切实做好离休干部服务管理工作。加强了对离休干部定点医院的监督管理，对挂牌住院、弄虚作假、搭车开药等违规现象，做到了及时发现、及时解决。从日常工作做起，努力为离休干部提供优质的医疗保障服务。耐心解答每一位离休干部的咨询，对老红军等重点服务对象定期走访，及时解决他们的困难，赢得了离休人员的信任和好评。

（六）“以人为本”的服务理念充分体现。缩短了工作时限，对参保职工IC卡挂失补办，在手续完备的情况下，由原来的15日缩短到目前的7日办理完毕；对省直参保职工住院发生的大病医疗保险费用的结算程序进行了升级完善，由原来的先由患者垫付，调整为直接在定点医院结算，减少了中间环节，减轻了职工的就医压力；开展了“我为医保添光彩”活动，强化了爱岗敬业、熟练技能、文明服务的活动，提高了服务热情和工作效率；积极下基层调研，上门宣讲政策，先后到省建行、省人保公司、黄壁庄水库、煤机厂等单位现场办公，解决他们的实际问题，赢得了参保单位的满意和认可。

二、 创新工作目标进展顺利

2004年，我们结合工作实际，本着规范管理，提高服务水平的基本原则，制定了四项创新工作目标。在全体干部职工的共同努力下，既定创新工作不仅进展顺利，而且在医疗保险政策体系方面也实现了新的突破。具体情况是：

一是规范全省医疗保险会计、统计报表工作。医疗保险会计、统计报表是掌握分析医保基金运行和参保人员情况的重要依据。上半年，按照国家和省里的要求，结合各市实际情况，制定出台了《河北省医疗保险会计、统计报表考核办法和评分标准》，并于4月初发文执行，提高了我省报表的质量,保证了数据的真实性、可靠性。

二是组织安排省直国家公务员健康体检。今年7月15日～11月15日，经省政府批准，我们组织安排了省直国家公务员健康检查。确定了9家定点医疗机构，为省直453家享受公务员补助的机关事业单位参保人员进行健康体检，涉及59430人。目前这项工作已经结束，正处于汇总报告阶段。这项工作一方面通过检查发现病情能得到及时有效治疗，保证了广大公务员的身体健康，受到了公务员的普遍欢迎（这次检查共查出疑似肿瘤、糖尿病、脑血管等患者数千例，其中查出疑似肿瘤且以前毫无察觉的就有265人，这些人都得到了及时有效治疗）；另一方面是使我们对目前省直国家公务员的身体健康状况有了初步了解，为我们今后调整和完善相关的医疗保险政策提供了可靠的实践依据。

三是开通河北省医疗保险网站。为进一步方便参保职工了解有关医保政策和扩大河北医保知名度，经过半年多的努力，河北省医疗保险网站已经开发建设完毕，并于10月初开通试运行，目前正在逐步完善丰富有关内容。网址是www.hebyb.gov.cn 。

四是建立健全离休干部医疗保障机制，出台《河北省省直企事业单位离休干部医疗费统筹管理暂行办法》。此项工作是事关企事业单位离休干部享有正常医疗保障的大事，涉及面广，情况比较复杂，经历了摸底调查、起草制定、沟通意见和修改完善等几个阶段，目前已经与省委老干部局、省财政厅、省卫生厅等部门取得一致意见。修改完善后的《暂行办法》已经报送省政府审批（此件已于2004年12月31日省政府第38次常务会通过）。

五是多层次的医疗保险政策体系迈出新步伐。结合省直医保实际情况，今年我们对新政策又进行了一次较大幅度的调整。这次政策调整，在提高公务员医疗补助水平、解决优势企事业单位和困难企业参保方面实现了突破。（享受公务员医疗补助政策人员，住院超过起付标准至5000元以内的，由原来的提高报销比例6个百分点调整为12个百分点。其大病医疗保险最高支付限额由调整后的35000元至155000元调整为35000元至200000元；企业补充医疗保险政策的调整方面，规定有条件企事业单位也可以参照国家公务员医疗补助政策享受相关待遇。对有部分缴费能力的困难企业及职工的参保政策调整为基本医疗保险筹资比例由单位按上年度职工工资总额7.5%（调整后）、职工按个人上年度工资收入的2%缴纳，调整为单位按5.5%、职工个人不缴纳医疗保险费。）

三、当前医保工作中面临的主要问题

省直医疗保险工作和我省其他统筹地区一样，还有一些问题值得进一步关注，主要表现为：一是医保基金潜在风险越来越大。目前主要是困难企业职工参保和破产、改制企业职工参保问题，尤其是其退休人员的参保问题。困难单位大多是按照最低缴费基数参加医保，造成统筹基金相对减少，且不能按时缴费，经常出现断保现象；破产、改制单位的退休人员，则按政策规定，一次性缴费后进入医保，由于这部分人群大多年事已高、体弱多病，已进入医疗消费的高峰期，导致基本医疗保险基金面临的风险越来越大。二是对“两定点”单位监管的难度越来越大。随着参保人数的增多、定点单位的不断扩大，经办机构在人员配备、办公经费等方面愈显不足，已经开始制约医保工作向更深、更高的水平发展，管理难度增加。

四、明年工作思路

2005年，省直医保基本工作思路是贯彻落实国家和省有关医疗保险会议精神，以人为本，稳步推进，细化管理，加强监督，全面提高医疗保险管理水平，提高运行质量，努力推动医疗保险经办管理工作迈上新台阶。主要措施是：

一是稳步扩大参保覆盖面。以优势企事业单位职工为重点，积极推进混合所有制企业职工、非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和困难企业职工的参保工作，认真做好国有改制企业职工医疗保险的接续工作，力争再增加5000人。

二是继续加强“两定”协议管理，进一步完善协议内容。加大对“两定点”的监管力度，继续对“两定点”的服务状况进行考核评比，形成赏罚分明的监管机制。推行“两定点”单位信誉等级评定和管理工作，进一步调动“两定点”单位医保工作的积极性。

三是严格医疗保险基金管理。加大基金征缴和工资基数稽核力度，确保基金来源并征缴到位。做到严格执行支付政策和支付标准，管理措施到位，在保障参保人员的基本医疗需求的基础上，确保基金运行安全，实现平衡有余。

四是进一步加强医疗保险信息系统建设。探索建立和完善基本医疗保险基金监测、预警和评估体系，提高决策的科学化程度。建立企事业单位离休人员基础信息系统，实现离休人员微机化管理。

五是认真做好省直行政副厅级以上人员的健康档案工作。拟在今年这次国家公务员健康体检的基础上，建立省直行政副厅级以上人员的健康档案，做好他们的医疗保障工作。

六是根据中办厅字[2000]61号文件精神，按照《河北省省直企事业单位离休干部医疗费统筹管理暂行办法》的有关规定，着手组织实施省直企事业单位离休干部的统筹管理工作。

七是深入优化医保经办服务，加强经办机构能力建设。继续推行医保经办服务人性化、规范化办事原则，简化办事程序，加大培训力度，提高人员素质。结合部社保中心关于印发《社会保险主要业务工作年度考核试行办法》的通知精神，出台我省医疗保险主要业务工作年度考核办法，加强对各市医保经办机构的考核，提高管理服务水平和办事效率，树立良好的行业服务规范和形象。

八是积极开展医疗保险宣传和调研工作，针对近年来存在的参保人员老龄化以及医疗费用结算等问题，组织有关人员开展专项调研，提出解决思路和办法，推动我省医疗保险工作良性发展。