女方

姓名

联系电话

夫妻合影照片

公民身份号码

户 籍 地

现居住地

工作单位

男方

姓名

联系电话

公民身份号码

户 籍 地

现居住地

工作单位

婚姻状况

1、双方初婚 2、男初女再 3、男再女初 4、双方再婚

结婚时间

结婚证号

子女数量： 个

其中亲生： 个 其他：

妊娠情况

1.未孕 2.已孕（怀孕时间： 年 月） 3.已生育

已生育

补登记

新生儿姓名： 性别： 孩次：

出生医学证明编号： 出生时间： 年 月 日  

公民身份号码： 出生地点：

我们系合法夫妻，已有 个子女。现依法申请登记生育第 个子女。我们承诺以上信息真实有效，如有隐瞒，取得的生育证作废，并愿意按照条例规定从重缴纳社会抚养费，由此产生的所有法律责任由我们夫妻承担。

申请承诺人签章：女方

男方 年 月 日

登记单位或村（居）委会意见

经办人：

联系电话：

（单位盖章）

登记乡(镇、街道)意见

经

经办人：

联系电话：

（单位盖章）

生育服务证编号