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生育服务登记表
女 方 | 姓名 | 联系电话 | 夫妻合影照片 （二寸） | |||||
公民身份号码 | ||||||||
户籍地 | ||||||||
现居住地 | ||||||||
工作单位 | ||||||||
男 方 | 姓名 | 联系电话 | ||||||
公民身份号码 | ||||||||
户籍地 | ||||||||
现居住地 | ||||||||
工作单位 | ||||||||
婚姻 状况 | 1.双方初婚 2. 男初女再 3. 男再女初 4. 双方再婚 | |||||||
结婚时间 | 结婚证号 | |||||||
子女数量： 个 其中亲生： 个 其他： | ||||||||
第一个子女 | 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 | |||||||
妊娠情况 | 1.未孕 2. 已孕（怀孕时间： 年 月） 3. 已生育 | |||||||
已生育 补登记 | 新生儿姓名： 性别： 孩次： | |||||||
出生医学证明编号： 出生日期： 年 月 日 | ||||||||
健康情况： 出生地点： | ||||||||
男女双方系合法夫妻，共有 个子女，其中亲生 个。现依法登记生育第 个子女。 我们承诺以上所填信息及提供的材料真实有效，如有不实，愿承担相应法律后果。导致违 法生育的，同意按最高标准征收社会抚养费。 承诺人（签名、指纹）： 女方： 男方： 代办人： 代办人身份证号及联系方式 年 月 日 | ||||||||
以上内容由登记对象填写 | ||||||||
承办 村（居） 登记 | 经手人： 电话： （单位盖早） 年 月 日 | 经手人： 电话： （单位盖早） 年 月 日 | |
乡镇 （街道） 意见 | 经手人： 电话： （单位盖早） 年 月 日 | ||
生育服务证编号 | |||
生育服务登记须知
1.夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。生育服务登记 为备案制，非行政许可与行政确认。
2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。生育后填写此表的，还应在“已生育补 登记”一栏填写新生儿的信息。
3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将 依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。
4•“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数， “其他”是指：收养的子女、以前婚
姻形成的有抚养关系的继子女。
5•“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。
6.此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。负责登 记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。
7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。
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