聪明文档网

    聪明文档网

    最新最全的文档下载
    当前位置： 首页> 25-冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017)

    25-冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017)

    时间：    下载该word文档
    冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识
    （ 2017 ）
    马骏 王伟鹏（执笔人） 王晟 包睿 艾艳秋 张铁铮 夏中元 晏 馥霞 徐军美（负责人）徐美英 缪长虹
    随着外科手术技术的发展， 临床上冠心病患者非心脏手术的适应 证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血 多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高， 使围术期心血管事件的 风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告 2016 》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段， 其中冠心病患者约有 1100 万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也 在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行 紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素， 在麻醉前进行全面评估， 对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生 和病死率具有重要意义。
    本文将阐述择期、 紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的 麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
    一、术前评估
    （一）心血管事件风险评估
    1. 总则 所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者， 应进行
    围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表 1） 和患者 体能状态（图
    1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及
    欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图 2，表 2），其基本 原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者， 提供知情
    同意，并帮助指导围术期管理，以尽
    量降低风险。这种相互合作的“围 术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及 主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1.美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA ）指南摘要：
    非心脏手术的心脏风险分级
    言冈脸［主葵管不克事井（Major Ailk >• nr Cariliin ulat Ft
    XTACF、迪黑人丁
    1•r注动称尺主委丈血管手术』 • •外罔tfl琶手术+*
    屮廈殛II （丄费心血首不良事ft CMACE ） • *窒动脉內瞋剥离术-
    烁T师
    ♦f臥甄外科手朴1
    •->皱腔内豹府腔內手妆


    菅不艮事阵（MACT >测守1羯Q
    • •耳加手朴
    * »
    • •芳掃手术* •f右内障手术*

    主要心血管不良事件 （major adverse cardiovascular eve nts MACE）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
    *术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院
    并在同一天返回家的手术。
    各种活动能■需要的怙测值
    [MET 能否理顾自己？
    能否吃饭、穿衣或便冃卫尘阖？ 樋否室內敵步？
    龍倉在半塔上^3. 2-4. Rkm h的速亶仃走1“2
    < 衙区？

    V JNIETs 髄習在凉里F轻咅如吸尘、洗碟？ 能否上一段楼悌或化上小山玻孑 龍杏以反4km h的谨度在平地上走？ 呢舌短距离更歩？
    龍否在家里十宙活.毎擦地板、極盖物或黴宦凉
    L 龍否适当进行娱乐活幼，如总尔夫球.恨諳球、 现芽、网球取刃\轉球或足球？
    絶否参与舉烈运动匚如游泳、网巧单打、足球、 矗蚊或零宵？
    \j
    >!UMEls 图1欧洲心脏病学会(ESC与欧洲麻醉学会(ESA指南摘要: 患者体能状态(functional capacity , FC评估
    ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险
    评估的重要一步，常借助代谢 当量 (metabolic equivale nt ，METs 进行FC的评估





    * i


    IE育学伸侶畀科占幻


    r
    _L
    瞄诒r+ IS K叨SAC! 硼MS t半務即
    Y

    L ---------
    s





    J




    V


    「NX、W=・、庁市加
    图2冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（颜色对应于表
    因當斗昭時手+ KH5r
    2 中的推荐等级）
    耳*石忡,IL 71 *S#-T t Y
    步骤1 :对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者， 首 先评估手术的紧急性。如果情况紧急，需先明确有可能影响围术期管 理的临床危险因素，然后在合理的监测和治疗下进行手术
    步骤2 :如果手术较紧急或为择期手术，首先需明确患者是否有 急性冠脉综合征；如果有，则根据不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心 肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的临床实践指南进行指南导向的药物 无 fiA-H*
    HVEdfe]
    治疗( guideline-directed medical therapy r-it ill.'7； /
    4MH< ；
    ，GDMT
    步骤 3 ：如果患者有冠心病的危险因素，但病C A* IMimi
    C t>SI+-H：
    t ntl
    t r n* n 息
    W*'4l
    情稳定，则需结合 非心脏手术的心脏风险分级评估围术期主要心血管不良事件 （MACE ）（见表 1 ）。比如，对于低风险的手术（眼科手术） ，即使 合并多种危险因素，患者的 MACE 风险仍然较低；而对行大血管手 术的患者，即使合并较少的危险因素也可能使 MACE 的风险升高。
    步骤 4 ：如果患者出现 MACE 的风险较低 （＜1% ）（见表 1）， 无需进一步检测，患者可以开始手术。
    步骤 5 ：如果患者出现 MACE 的风险较高（见表 1 ），则需要评 估患者体能状态（FC）（见图1）,如果患者具有中度、较好或优秀的 FC （A4METS ）,无需进一步评估即可进行手术。
    步骤6 :如果患者FC较差（v 4METS =或未知，临床医师应咨 询患者和围术期团队， 以明确进一步的检测是否会影响患者手术决策 和围术期管理 ［如选择原来的手术或术前需要接受冠脉搭桥手术
    （ coronary artery bypaSS graft ， CAGB ）或经皮冠脉介入手术 （ percutaneouS coronary intervention ， PCI ）的治疗 ］。如果有 影响，可行药物负荷试验。 对于FC未知的患者，也可行运动负荷试 验。如果负荷试验结果异常，可根据结果的异常程度，考虑冠状动脉 造影和血运重建手术；之后患者可在 GDMT 下进行手术，也可考虑 替代治疗，如无创治疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗。如果负荷 试验结果正常，可根据 GDMT 进行手术。
    步骤 7: 如果检测不影响患者手术决策和围术期管理，可按
    GDMT进行手术或考虑替代治疗，如无创治疗（如癌症的射频治疗）
    或对症治疗。
    表2美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA ）指南摘要: 推荐分级与证据水平

    具有B或C级证据的建议并不意味着该建议权重较轻。指南中
    涉及的许多重要的临床问题并不适合开展临床试验。 虽然随机试验不 可行，但是可能存在一个非常明确的临床共识， 认为某个特定的测试 或治疗是有用的或有效的。
    可从临床试验或登记处获得有关不同亚群的有用性 /有效性的数 据，如性别、年龄、糖尿病史、既往有心肌梗死史、心力衰竭史和先 前服用阿司匹林史。
    比较有效的建议（I级和H级；证据等级 A和B）,研究支持对 治疗方法的直接比较。
    2. 高心脏风险 当患者处于围术期心血管事件的高风险状态（表 1），建议请心脏病专家在术前和术后的医疗管理中紧急会诊。
    3. 紧急或急诊手术 无论冠状动脉疾病的严重程度如何， 需要行
    紧急或急诊手术的缺血性心脏病患者与进行择期手术的患者相比， 心 血管不良事件的风险更高。

    4. 近期心肌梗死或不稳定型心绞痛 近期心肌梗死（ MI ）（过去
    四周）以及不稳定或严重心绞痛患者围术期心血管事件风险极高。 如 果手术不可避免（例如紧急或急诊手术） ， 以预防、监测和治疗心肌 缺血作为麻醉目标尤为重要 （见后面的“麻醉目标”章节） 。尽管尚 无随机试验支持这项建议，
    ACC / AHA 指南建议新发心肌梗死的患 者需等待 4 到 6 周后行择期非心脏手术。对于某些不稳定或严重心 绞痛的患者，心脏病专家推荐在非心脏手术之前完成冠脉血运重建 （见图 2） 。
    5. 近期做过经皮冠状动脉介入治疗 有近期经皮冠状动脉支架植
    入治疗（PCI）史的患者如果在6周内进行非心脏手术，心血管不良 事件风险增加（如心肌梗死、死亡、支架内血栓形成以及需要再次紧 急血运重建手术）。这一风险主要与在手术诱发的高凝状态下过早停 止双重抗血小板治疗有关 （即阿司匹林加上 P2Y12 受体阻断剂，如 氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷 ）。
    （ 1）择期非心脏手术建议延迟至 PCI 术后至少 6 个月进行，最 好一年，以便不间断双重抗血小板治疗（尤其是药物洗脱支架） 。
    （ 2）既往 PCI 患者行择期非心脏手术的时机
    对球囊扩张及植入裸金属支架（ BMS ）的患者，择期非心脏手 术应分别延迟14 d和30d ;对植入药物洗脱支架（DES）的患者， 择期非心脏手术最好延迟至 1 年后。
    对需要行非心脏手术的患者， 临床医师需要共同决定及权衡停止 或继续抗血小板治疗和手术的相对风险。 如果药物涂层支架植入后手 术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险， 择期非心脏手 术可考虑延迟 180 d 。
    对于围术期需要停止双联抗血小板的患者， 裸金属支架植入 30 d 内、药
    物洗脱支架植入 12 个月之内不推荐行择期非心脏手术;对 于围术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后 14d 内择期 非心脏手术。
    近期服用抗血小板药物的患者， 如需要非常紧急或急诊手术， 如 果在手术中或手术后发生大量出血，则可能需要输注血小板。但是， 不建议基于预防目的而提前预定或输注血小板。
    其他关于近期接受过 PCI 治疗的患者麻醉管理与稳定型缺血性 心脏病患者的管理相似（见后面的“麻醉目标” ）。
    6. 非心脏手术前冠脉血运重建
    如果根据现有的临床实践指南有血运重建的适应证， 非心脏手术 前可行血运重建; 如果仅为减少围术期心脏事件， 不推荐非心脏手术 前常规冠脉血运重建。
    二、术前用药管理
    1. B受体阻滞剂 术前已经服用B受体阻滞剂的缺血性心脏病患
    者应继续服用常规剂量， 包括手术日晨和整个围术期， 以尽量减少心 动过速或局部缺血。不建议预防性使用B受体阻滞剂，除非心脏病专 家会诊后认为有非常明显的指征。
    2. 他汀类药物 术前已服用他汀类药物的患者应在整个围术期 内继续服用。
    需要他汀类治疗但未开始服用的患者， 建议其术前开始 他汀类药物治疗。
    3. 阿司匹林 对于大多数服用阿司匹林进行一级或二级心血管疾
    病预防的患者， 剂量将维持到非心脏手术术前 5d? 7d 。在围术期大 出血风险过去后重新开始治疗。

    对特定类型的外科手术 （如颈动脉、末梢血管或心脏手术）和 PCI 术后接受双重抗血小板治疗（阿司匹林 +P2Y12 受体阻断剂，如 氯吡格雷、普拉格雷、 替卡格雷）的患者，围术期阿司匹林治疗方 案是不同的：
    （1 ）颈动脉手术： 来自美国神经病学学会（ AAN ）和美国胸科 医师学会（ACCP）的指南共识推荐阿司匹林用于症状性和无症状的 颈动脉内膜剥除术（CEA）患者。我们建议在 CEA之前开始服用阿 司匹林（ 81mg~325 mg ），并在无禁忌证的情况下继续服用。虽然 有其他药物可用，但阿司匹林是 CEA 后研究最多的抗血小板药物， 颈动脉斑块去除后， 阿司匹林通常被认为足以进行术后治疗。 对阿司 匹林过敏的患者，氯吡格雷可用作替代药物。
    （ 2）外周血管手术 : 对于其他部位动脉粥样硬化斑块（如下肢） 的患者，任何使用抗血小板药物或添加其他抗血栓药物的决定 基于双重抗血小板治疗或三重抗血栓治疗适应证的个体化决策
    （3）心脏手术:所有心血管疾病患者（CVD）均应终生接受阿司 匹林预防缺血性心血管事件。 因此，大多数 CABG 患者每天服用阿 司匹林直至手术日。对于新诊断 CVD （尚未服用阿司匹林）和需行 CABG 的患者， 术前开始阿司匹林治疗应个体化， 应权衡手术延迟时 间、手术出血风险以及术前启动药物治疗的潜在风险。 如果手术等待 超过 5d ，多数情况会启用阿司匹林治疗。如果等待时间不到 5d ，开 始使用阿司匹林的决定需要平衡过量出血的风险与潜在的益处。
    （ 4）经皮冠状动脉介入治疗： 对于植入药物洗脱支架或裸金属 支架后初始 4 周~6 周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联 抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获
    益。对于植入冠脉支架但必,都需
    要
    须停止 P2Y12 受体阻断剂才可以手术的 患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始 P2Y12 受体阻断剂治疗。
    4. 血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂 血管紧
    张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）以往 在围术期持续使用，尤其是合并心力衰竭的患者。 ACEI 与 ARB 可 能引起围术期低血压， 建议手术当天早晨暂停给药。 如果患者血液动 力学不稳定、血容量不足或肌酐急性升高， 则需要暂停 ACEI 和 ARB。
    5. 可乐定 长期服用可乐定的患者应继续服用，突然停药可能会
    诱发反弹性高血压。
    6. 其他心血管药物 围术期建议继续使用大多数其他长期服用的
    心血管药物，如钙通道阻滞剂、地高辛和利尿剂。
    7. 植入心脏电子设备患者的管理 对于围术期计划暂停心律治疗
    的植入型心律转复除颤器患者， 暂停期间应持续心电监测， 确保体外 除颤装置随时可用， 在停止心电监测和出院前， 应保证植入型心律转 复除颤器重新开始激活工作。
    三、实验室检查
    术前血液检测项目对于缺血性心脏病患者与其他非心脏病行非 心脏手术的患者相同。长期使用利尿剂治疗的患者和肾功能不全患 者，需要检测相应的代谢指标， 包括钠、钾、氯、二氧化碳、 葡萄糖、 血尿素氮、肌酐。
    1. 心电图
    对已知的缺血性心脏病患者， 尤其是心血管不良事件风险评级为 中到高度的患者（表 1），常规进行术前静息状态 12 导联心电图（ ECG） 检查。

    2. 左室功能的评估
    对于原因不明的呼吸困难患者，围术期应进行左室功能的评估 对于出现逐渐加重的呼吸困难或其它临床状态改变的心力衰竭患者， 应进行围术期左室功能的评估。 对于既往有左室功能障碍但临床情况 稳定、1 年内未进行过左室功能评估的患者， 可考虑行左室功能评估； 不推荐常规进行围术期左室功能评估。
    3. 运动试验
    对于心脏风险高危但患者体能状态极好（＞ 10METS ）的患者，
    无需进一步的运动试验和心脏影像学检查； 对于心脏风险高危但患者 体能状态未知的患者， 如果评估结果会改变治疗方案， 应进行运动试 验评估心功能情况； 对于患者体能状态未知、 需进行高心脏风险手术 的患者，可以考虑行心肺运动试验； 对于心脏风险高危但体能状态中 至好（4 WMETs v 10 ）的患者，可无需进一步的运动试验和心脏影像 学检查，而进行手术。对于心脏风险高危且体能状态差（
    METs v 4 =或未知的患者，如果评估结果会改变治疗方案，可进行运动试验和 心脏影像学检查来评估心肌缺血的情况； 对于心脏风险低危患者， 常 规使用无创负荷试验筛查是无效的。
    4. 非心脏手术前的无创药物负荷试验
    对于非心脏手术心脏风险高危且体能状态差的患者 （v 4METs），
    如果试验结果会改变治疗方案， 应进行无创药物负荷试验 （多巴酚丁 胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像） 。对于心脏风险低危的 非心脏手术的患者，常规使用无创负荷试验筛查是无效的。

    5. 围术期冠状动脉造影 不推荐常规的围术期冠状动脉造影。
    四、麻醉目标 心肌缺血性疾病患者的麻醉目标为 预防、监测及治疗心肌缺血 。
    （一）预防心肌缺血 在不考虑外科手术进程、麻醉技术及治疗药物的前提下，最大化 的提高心肌氧供及降低心肌氧耗是血流动力学调整的目标（表 3）。
    1. 降低心率 保持心率在较低及正常范围内 （ 50bpm~80bpm ），
    如若发生心动过速，也需平衡心肌细胞的氧供和氧耗。由于 70%~80% 冠状动脉血流的灌注发生在心脏舒张期， 心肌氧供主要受 舒张期时间的影响。当心率增加一倍时，心肌氧耗增加超过一倍。心 率与舒张期时间之间的关系是非线性的（图 3）。
    2. 维持正常血压 血压维持在基础值± 20% 范围内可有效的维持
    冠状动脉的灌注 [ 平均动脉压 75mmHg~95mmHg ，和（或）舒张 压 65mmHg~85mmHg ）。严重低血压降低心肌氧供，而严重高血 压增加心肌氧耗。 低血压的快速治疗可有效避免氧供不足导致的心肌 缺血。高血压可通过增加收缩期室壁压力及左室舒张末期压力
    （LVEDP）增加心肌氧耗（表 3）。由于左室舒张末期压力对心内膜 下冠状动脉的压迫作用，使该部位冠脉对心肌缺血极其敏感。
    3. 维持正常左室舒张末期容积 液体超负荷导致的左室过度扩张
    会增加收缩期室壁压力及心肌氧耗。 中心静脉压力及肺动脉压力监测 都可用来评估左室容积，但这些监测手段也有其局限性。
    4. 充足的动脉血氧含量 维持正常以上的血红蛋白氧饱和度（脉
    搏血氧仪监测）、动脉血氧分压（ PaO-2）（ - 动脉血气监测）、血红蛋 白含量（》80g/L ），
    将最大程度的提高冠状动脉血氧含量。
    5. 正常体温 围术期应避免低体温的发生，低体温促进组织释放
    氧。低体温的不良反应如寒颤将增加心肌氧耗， 有导致心肌缺血的风 险。
    表3影响心肌氧供及氧耗的因素
    1阵低氧俱的因專J
    「暦加事耗的因耒，
    *
    T占率片 1动脉血氧含量卩
    1皿红螯白舍量「 1皿氧馆和度J 1冠状动凍血癇量」
    4冠状啟ft灌注压（CPP）』
    (CPPj - DBP - L\TDP-

    T心率®
    1左^妳朗室壁压刀佐室君负荷砂
    t收垢压(SBP>
    佐室容积弋左室舒张末期容积•’
    [LVEDV> 1杠宰亭壁區廃「 f心皿＞1瞬力" 1
    *
    計张压fDBP”

    「左室舒张末期压力 Q VEDPy

    I冠扶秋脉血管嵐力J
    1. 许多临床结论可从此表推测而来。 首先，心率增加（心动过
    速）降低氧供，增加氧耗，将增加心肌缺血的风险。其次，严重贫血 及低氧血症将降低氧供。再者，LVEDV及LVEDP的增加通常是同时 发生的，通过降低氧供（冠状动脉灌注压）、增加氧耗（后负荷）产 生不利影响。最后，严重低血压降低氧供（DBP）的坏处大于降低氧 耗（SBP）的益处。相反，严重高血压增加氧耗（后负荷）所产生的 坏处大于增加氧供带来的益处。
    2. 左室后负荷通常定义为左室收缩期室壁压力。 根据拉普拉斯
    定律，左室收缩期室壁压力二（左室收缩期压力*左室舒张末期半径） /2*左室室壁厚度。因此，增加左室后负荷的因素包括增加收缩压、 左室半径和左室舒张末期容积。应对血流动力学改变的正常（慢性）
    代偿包括左室变厚，从而维
    持正常的收缩期室壁压力，但是这种改变 需要数月至数年。围术期常发生血流动力学紊乱，收缩期压力及左室 舒张末期容积的增加可提高左室后负荷，因此是有害的。
    3. *对氧耗及氧供均有影响
    SO Heart rale

    &C 70 BQ 90 100 11D 图3心率与舒张期时间之间的关系
    每分钟舒张期总时间与每分钟心率之间的关系曲线。随着心率增
    加，舒张期缩短，左室回心血量降低。
    （二）心肌缺血的监测
    在血流动力学平稳的情况下，仍有可能发生心肌缺血事件。对心 肌氧供及氧耗之间的失衡以及对心肌缺血的监测应始终贯穿整个围 术期。
    1. 心电图 所有患者均需持续监测心电图（ECG）,监测心肌缺血
    及心律失常的发生。电脑自动对ST段的分析优于临床医师对 ST段 的解读，同时，多导联心电图监测比单导联心电图监测更为敏感。心 电图监测对手术期间心肌缺血事件的发生并不非常敏感，但一项对 12导联心电图监测的研究报道，"及 V5导联能够探测到80%心肌 缺血事件的发生。 虽然心电图监测存在敏感性低的缺点， 但
    心肌缺血 高风险的患者行非心脏手术时，围术期 ST 段的改变与心源性不良事 件的发生关系密切。
    2. 有创动脉压力监测 有创动脉压力监测可有效监测实时血压。
    其适应证包括严重冠状动脉疾病、心肌病及血流动力学不稳定的患 者，也适用于稳定型心肌缺血患者行大型并且可能存在大量失血及体 液丢失的手术。 在监测术中低血压事件上， 直接动脉压力监测优于间 接动脉压力监测技术， 麻醉诱导前行直接动脉监测是最优策略。 在围 术期指导血管活性药物使用、 抽取动脉血行动脉血气分析等方面， 有 创动脉压力监测均起到重要作用。
    3. 中心静脉压力监测 出血量大、需要大量输注液体或需要泵注
    血管活性药物等情况， 决定患者是否需要中心静脉置管。 中心静脉压 （CVP ）常被用于监测容量负荷，但不能有效的预测液体复苏效果。
    4•肺动脉导管 不推荐肺动脉导管（PAC）用于监测心肌缺血。
    与心电图监测、 经食道超声心动图相比， 术中肺动脉压力尤其是肺动 脉楔压并非有效的监测指标。在大多数性心脏或非心脏手术患者中， 围术期 PAC 似乎没有益处甚至有害。在少数存在血流动力学障碍的 严重心血管疾病患者中，PAC可以用于监测充盈压、计算心排血量及 肺动脉压力及其变化趋势。是否使用 PAC 更多取决于患者心血管状 况（严重的心肌病或瓣膜病变）及手术可能的风险（存在潜在大量体 液转移及出血）。
    5.经食管超声心动图 术中经食管超声心动图（TEE）是监测室
    壁运动异常高风险患者的有效手段， 尤其是行重大手术的患者。 在监 测心肌缺血上，TEE比ECG及PAC更敏感。然而，目前尚未有证据 显示 TEE 监测能够降低围术期严
    重心血管不良事件。在超声工程师 及TEE专家均在场的情况下，围术期 TEE的紧急使用适用于不明原 因的、持续性的或威胁生命的循环紊乱。TEE监测能够鉴别低血容量、 左室和（或）右室功能异常、 心包积液及心包压塞、 瓣膜狭窄或反流、 肺动脉栓塞及左室流出道梗阻。
    （三）心肌缺血的治疗
    术中ECG出现特征性的ST段改变，最为常见的是ST段的上移 及下降，提示为需治疗的心肌缺血。在大部分患者，第一步为治疗心 律失常。若缺血性 ECG 持续存在， 硝酸甘油的治疗通常是有效的； 还可采用硝酸甘油协同去氧肾上腺素维持正常的动脉血压。 对于术中 发生心肌缺血的患者， 这些干预方法能够最大化提高心肌氧供， 降低 心肌氧耗。
    1. 治疗心动过速 全身麻醉术中由疼痛或麻醉深度不够导致的心 动过速（HR超过100bpm）的治疗方案包括，单次静脉注射麻醉药物 （例如丙泊酚、阿片类药物）及给予吸入麻醉药物。若已置入硬膜外 导管，可单次追加局麻药来加深麻醉。 如果上述措施无法有效降低心 率可考虑静脉注射B受体阻滞剂（例如艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛 尔）。
    2. 治疗高血压 由疼痛或麻醉深度不够导致的高血压治疗方案包
    括，单次经静脉给予麻醉药物（例如丙泊酚、阿片类药物） 、给予吸 入麻醉药物及硬膜外追加局麻药物。酌情使用B受体阻滞剂（例如艾
    司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔）或舒血管药物（例如拉贝洛尔、尼卡 地平及硝酸甘油） 。
    高血压患者术中出现持续性的心肌缺血，可泵注硝酸甘油

    [10 卩 g/min ~400 卩 g/min 或按照 0.1 卩 g/（kg • min）~4 min/（kg 调控血压（表 4）。硝酸甘油扩张心外膜内的冠状动脉，扩张外周静 脉从而降低左室前负荷， 但需要权衡硝酸甘油导致的低血压及剂量依 赖性的心动过速所带来的风险。 麻醉药物及硝酸甘油扩张血管可导致 低血压甚至加重心肌缺血。
    协同应用去氧肾上腺素[10 [1 g/min~200 卩g/m或按照 0.1 i g/（kg • min）~2 mig/Ok可有效维持血压（表4 ）。在硝酸甘 油持续输注过程中，
    直接动脉穿刺持续监测动脉压力是有益的。 在行 非心脏手术的患者中不推荐预防性给予硝酸甘油来降低心肌缺血的 发生。经皮给予硝酸甘油因吸收不均匀，应避免应用。
    3. 治疗低血压低血压（平均动脉压<75mmHg 或舒张压 <65mmHg ）的起始治疗方案包括减浅麻醉深度及加快液体输注。 重复静脉给予a 1受体兴奋剂（静脉注射去氧肾上腺素
    40 i g~100 1、具有a1及B1受体激动效应的直接或间接拟交感药
    物（例如麻黄碱 5mg~10mg ）可有效治疗严重低血压。如果低血压 持续发生，可持续输注去氧肾上腺素[1 0 i g/min~200 1 g/mi或按
    照0.1 i g/（kg • min）~2 iminf（k®外周血管收缩药血管加压素 （ 1U/h~4U/h 或 0.01U/min~0.067U/min ）及 去甲肾上腺素
    [11 卩 g/min~30 卩 g/m或按照 0.01 a g/(kg • min~0.3 min/g 可有效治疗血管麻痹(例如 ACEI 及脓毒症休克导致的外周血管低阻 力、严重及难治性低血压 。与去氧肾上腺素及去甲肾上腺素相比， 血管加压素由于其选择性的血管收缩效应， 是肺动脉高压患者低血压 治疗的较优选择(表 4。强心治疗是左(右室功能不全时低血压 有效的治疗方法。 常用的药物为肾上腺素 [1 a
    g/mina~1g0/0min 或
    按照 0.01 a g/(kg-min~1 a g/(kg -min]、去甲肾上腺素 [1 a g/min~30 a
    g/min 或按照 0.01 a g/(kg • min~0.3 np.irgy(kg 多巴胺[5 a g/(kg • min~20 mingl(k表 4•。在输注强心药物及缩
    血管药物时必须直接监测动脉血压。
    4. 维持血液携带氧的能力 给予足够的氧供以维持血红蛋白氧饱 和度＞95%。为了维持氧携带能力，在稳定性心肌缺血患者血红蛋白 含量＜80g/L时(或者近期发生心肌梗死、不稳定型心绞痛的患者血 红蛋白含量w 90g/L ,尤其当存在持续性出血、低血容量、心肌及其 他器官缺血时，考虑输注红细胞。
    5. 防治低体温 液体应加温后输注。保温毯及空气加温设备应该
    用于预防患者低体温。
    表 4 手术室内血管活性药物的参考剂量：成人剂量 *




    細詡澤很
    血管加压 血管收鋼卜
    曲管加压素-1段血 IU1H5U.11-' 管节压奈-；曼俸心 或 OOlVmiiL^lCmiii^

    害氧肾上 血管收騎加 10!k£ rmtir 期。jiff nua,
    或 0.1 pg (kg・ EWi-2uf (k* ¥J31111J r
    去甲肾上 强心血管收缩 a、pl受彌
    申 g/mkK30 陀 tun*
    或 OQ1 LI;/* Lg ■ min 4 .J(kg ■ mx> <3>i&〔庭 TixunXD'''
    3pg/ g ■ Edu卜IQp#(ig -nun (pl 艮崔y
    那- 冬A
    强右「血管收縮 酱巴胺養体ez 和
    pi、阳覺尉

    >10pg/ jkg B mui a*3
    參巴瞄丁 強心血菅舒強
    pi、阳受和
    ]»g/ •雄 ・ finri^-^Oiiff. I.fcg - nun +1
    1 pjg/mm KMp.g.'ttlia"1
    B 0.01 gg/ (kg - mink 1 p空 Bmin*1 lpg/mii>-2pg ma (02占屮
    肾上腺素' 3S右/血官收fli a受体彳
    pl 卩演本 *J 4
    丄卜好TntriiJO陆 mn (f 1. ip.2+-'

    米力应Q 强右血管舒张
    礦口鮪抑制加 ［降低环腺苜酸 【趣J障酯速 辜P
    lU!kg miii-100|Lig mm (cQ-
    负询利呈了Ong?tg于IQmiti以上输注?
    T0-3 力口各 |屋 imn~0. ；2 fig (kg ■ irm
    堆特门
    j pi2i!nim-20|L2 Efi
    或 0.O建 Lke ■ mLij「
    异丙肾上 程3血冒静张
    31、旳受扣

    血官評强剂"
    1lmgh-]6na^l^ 抑和^离于內海屮
    选-或 0 02n^ mtn^C .2ma min ' 择性舒味动脉血
    管平鳴AV
    尼簧地平^ 血管薛弓*制“ 抑制申1离芋内凉才 5 mg h- 15mg.li*1

    8常择性斟味功廉血 或 0.08 ng nm^J„2i- Tnin-



    硝翻甘汨「 1111豈舒张執Q 増乂郅鸟晋醛 10 蚀平 mai—400LILE林 上 或 0」Ug 出'「住-Tflinp-'
    硝普衲「 血管好孫郭A 舒弓阿剽却
    或
    0. ' oda"4叨吨-toia- *

    pl 单或鶴矗空肘1现JOti渥・厳后- 25吗 屯 ■ ttjtL） TOO咚［码 ・
    E±iiij 维
    杭心氓冥當需2
    tt*'


    肾上腺莆牯炕 al重棒、（H、医

    羊次薛廉注射FsfYgp然后 0_5mg nmi~2 ingmin 维持
    V：血管加压素；D：多巴胺能；a : a肾上腺能；B：B肾上腺能 *剂量范围设置按照成人标准体重
    血管加压素输注剂量>0.04U/min 主要用于挽救疗法（例如，在 使用其他血管加压药物仍无法达到足够的平均动脉压的情况）
    低剂量的肾上腺素 具有舒张支气管、扩张动脉、降低血压的效应， 剂量依赖性的药效范围需根据临床经验来确定
    硝普钠输注剂量
    >4oo卩g/ms不推荐的，因为可能降低带来
    的益处，同时有硫氰酸盐及氰化物中毒的风险
    五、麻醉管理 （一）麻醉前用药
    无论选择何种麻醉技术，术前疼痛或焦虑引起的心动过速和高血 压是需要治疗的（见上文“预防缺血”）。若患者处于监护下，可在全 麻诱导前30min~60min 或全麻诱导期间给予咪达唑仑1mg~4mg 以缓解焦虑，由于咪达唑仑可引起血压和心排出量的轻微下降， 量不足的患者和老年患者要减量或避免使用。
    血容
    与之类似，可以对监护
    状态下的患者给予小剂量的阿片类药物（例如，芬太尼25卩g~50卩g） 治疗术前疼痛，同时注意避免呼吸抑制。
    （二）麻醉方式的选择 麻醉方法的选择主要取决于手术要求及外科医师和患者的偏好。 对于胸腔或腹部行大切口手术的缺血性心脏病患者， 我们建议采用椎 管内麻醉技术联合或替代全身麻醉， 以便为患者提供术后镇痛。 采用
    椎
    管内麻醉和其他区域麻醉技术联合或替代全身麻醉， 可以通过改善 术后镇痛和阻断心脏交感神经纤维以减轻应激诱发的心率增快。 目 前，仅有间接证据支持这种方法。
    考虑到硬膜外血肿的风险， 我们不建议给目前接受抗凝药物或抗 血小板治疗（除外单独使用阿司匹林） 的患者进行椎管内穿刺或置管。 在需要静脉注射肝素行术中抗凝治疗的患者（如腹主动脉瘤手术） ， 可以行椎管内穿刺或置管。 对于留置硬膜外导管的患者， 在穿刺或置 管至少 1h 后术中可以使用普通肝素。应在患者凝血功能恢复数小时 后拔除硬膜外置管。
    （三）局麻监护、强化麻醉
    对于该类患者， 关键问题是避免疼痛和（或）焦虑引起的心动过 速和高血压，此类血液动力学改变可增加心肌氧耗和（或）减少心肌 氧供（见上文“预防缺血” ）。因此，可以给予小剂量短效药物（例如 咪达唑仑、阿片类药物、丙泊酚或右美托咪定）以提供镇痛、抗焦虑 和（或）镇静作用。更为重要的是，应连续监测，防止低血压、呼吸 抑制及其所致的低氧血症的发生。
    （四）椎管内麻醉
    适用于没有接受抗血小板和抗凝药物并且同意实施椎管内麻醉 的患者。椎管内麻醉的目标是，术中维持足够的麻醉效果，术后提供 足够的镇痛而不引起低血压，避免危害心肌氧供需平衡。
    椎管内麻醉由于产生交感神经阻滞从而降低心脏的前负荷， 导致 低血压，多见于血容量不足或有心力衰竭、 心脏舒张功能障碍的患者 （其血压依赖于足够的前负荷） 。在这些患者中，我们采用改良的椎 管内麻醉技术 （例如， 蛛网膜下腔给予小剂量局麻药复合或不复合鞘
    内应用阿片类药物，或缓慢滴定硬
    膜外局麻药物用量） 。
    椎管内麻醉需要适当补液以防止低血压 ，同时应注意避免过量输 注（例如，补 1000ml 晶体液）和（或）给有症状的心力衰竭患者快 速补充大量的液体。应该减少晶体液的用量并减缓补液速度（例如， 根据需要以 250ml 的补液量逐步增加，同时严密监测患者对补液的 血流动力学改变和临床反应）。必要时可使用a 1受体激动药，如去氧 肾上腺素40至100 ag和（或）兼有a和B受体激动作用的直接/间接 拟交感胺（例如，麻黄碱 5mg~10mg ）快速纠正低血压，根据需要 可重复使用（参见上文“心肌缺血的治疗” ）。
    （五）全身麻醉
    1. 诱导 全身麻醉诱导的目标包括无意识、减轻插管和手术刺激
    所致的血流动力学改变， 同时避免血流动力学改变所致心肌氧供需失 衡。
    气管插管应选择速效、 短效药物 （如依托咪酯 0.3mg/kg 或缓慢 给予小剂量丙泊酚约 1mg/kg ），复合小剂量的阿片类药物（如芬太 尼1卩g/kg~2卩g/kg ）或利多卡50mg~1OOmg 以减轻喉镜检查 和插管时的交感神经反应。 此外，应用肌肉松弛药物以助于喉镜置入。
    依托咪酯对血流动力学影响小，通常作为严重心肌病、心源性休 克或血流动力学不稳定患者首选的麻醉诱导药。 使用依托咪酯的主要 问题是其抑制皮质醇的生物合成， 这种效应在单次给药后持续 <24h ， 其临床意义尚不确定。丙泊酚是常用的麻醉诱导药。 与依托咪酯相比， 丙泊酚可降低交感神经兴奋 （如降低全身血管阻力） 、增加静脉血管 床（减少静脉回流）和（或）直接抑制心肌收缩力导致血压降低。因 此，为尽可能减少低血压，可降低用量至 1mg/kg 或更低，对老年
    患者和其他容易发生低血压的患者（如，血容量不足、心脏舒张
    功能 障碍依赖于足够的前负荷的患者） 应缓慢给予或分次滴定使用。 必要 时可以给予小剂量的a 1受体激动剂（如去氧肾上腺素
    40 ag至
    100 a g）纠正低血压。
    缺血性心脏病患者应避免使用氯胺酮， 氯胺酮可产生拟交感神经 兴奋作用，导致心率、平均动脉压升高。对于缺血性心脏病患者，心 率增加是不合适的。
    2. 维持 全身麻醉的维持应根据手术需要和患者病情综合考虑，
    可采用吸入麻醉或全凭静脉麻醉。 在大多数患者中， 通常可选择以挥 发性麻醉药（如七氟烷、异氟烷或地氟烷）为主，复合阿片类药物和 （或）其他麻醉药物（如，丙泊酚、肌肉松弛药）以达到取长补短的 最佳麻醉效果。
    虽然挥发性麻醉药可能具有心脏保护作用， 但对非心脏手术患者 其临床意义尚不确定。
    3. 苏醒 全麻苏醒期间，兴奋和疼痛以及气管拔管操作可刺激交
    感神经，引起心动过速和高血压，导致心肌缺血。 因此，在患者全麻 苏醒前应优化镇痛（如， 给予阿片类药物或经由已有的硬膜外导管使 用局麻药）；在苏醒和拔管过程中适时适量地应用B受体阻滞剂（例如 艾司洛尔、拉贝洛尔或美托洛尔） 、血管舒张剂（例如，拉贝洛尔、 尼卡地平或硝酸甘油） ，维持患者血流动力学平稳。
    （六）心律失常的治疗 心律失常在缺血性心脏病患者中并不少见。 术前有心律失常病史 的患者术中应进行心电监测， 一般情况下进行对症处理可以控制， 严 重心律失常的术中管理总结如下：
    1. 室性早搏及心动过速 频发室性早搏及心动过速应查明原因，
    如电解质异常、低血压、心肌缺血等，立即给予纠正，同时给予 利多 卡因；无效时可考虑应用适量B受体阻滞剂，必要时可行电复律。

    2. 室颤 需要立即进行心脏电除颤及心肺复苏。纠正水、电解质
    失衡；如果复发，需使用抗心律失常药， 立即给予胺碘酮 150mg （或 2.5mg/kg ），以
    5% 葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤。如仍无 效可于 10min~15min 后重复追加 胺碘酮 150mg （或 2.5mg/kg ）。 注意用药不应干扰心肺复苏和电除颤。 室颤转复后， 胺碘酮可静脉滴 注维持量。在初始 6h 以内以
    0.5mg/min~1mg/min 速度给药，可 维持 12h 。
    3. 房颤 房颤是一种常见的心律失常，尤其多见于心脏病患者。
    房颤的治疗应在心电血压监测下进行药物复律或电复律。 药物复律常 用胺碘酮
    75mg~150mg 静脉缓慢注射； 控制心率药物如艾司洛尔、
    地尔硫卓可控制心室率。然而，若房颤与低血压、心源性休克或肺水 肿明显相关，则需要立即电复律以恢复窦性心律。
    4. 心动过缓 严重的心动过缓（例如，心率<40次/min ）可能导
    致组织灌注不足（例如低血压、精神状态改变）的体征和症状， 通常 使用格隆溴铵、 阿托品或麻黄碱治疗， 同时准备好经皮起搏器和 （或） 强效的正性变时作用的药物（例如，肾上腺素） 。阿托品或肾上腺素 的使用可引起心动过速， 尽管不期望心动过速见于心肌缺血患者， 但 优于心脏停搏。
    （七）血糖控制
    缺血性心脏病患者围术期血糖应控制在 <10mmol/L ，并注意避 免低血糖发作。 在血管和其他非心脏手术中， 高血糖与心肌缺血事件 的风险增加相关，但低血糖也有危害。
    危重患者的一项试验表明， 与较宽松的血糖管理（ <10mmol/L ） 相比，严格控制血糖（ 4.5mmol/L~6.0mmol/L ）与更多的低血糖
    事件和更高的死亡
    率相关。
    六、术后管理 （一）缺血监测
    大多数非心脏手术患者的心血管事件发生在术后。 缺血性心脏病 患者高危手术后，建议加强监测，持续监测心电图及血压，及时发现 并处理心肌缺血、心律失常和低血压，防止心肌梗死等严重并发症。
    必要时可连续记录 12 导联心电图及检测肌钙蛋白含量来筛查围术期 心梗的发生。
    （二）疼痛管理 围术期有效的疼痛管理可消除应激及其相关不良的血流动力学 波动以及高糖状态。 没有手术禁忌证的可合作患者， 接受腹部大手术 或胸科大手术时， 推荐选用硬膜外麻醉进行超前镇痛， 腔予以长效阿片类药物（如吗啡或氢化吗啡）以提供


    也可蛛网膜下
    12 至 24 小时
    的术后镇痛
    特定的区域麻醉技术对于疼痛的管理也非常有效， 取决于手术部位 （如上肢手术的镇痛行臂丛神经阻滞，
    具体选择主要 下肢手术的镇
    痛行股神经或坐骨神经阻滞， 乳腺、胸科或上腹部手术行肋间或椎旁 神经阻滞）。围术期疼痛管理的其他技术还包括患者自控镇痛 （PCA ） 对于心肌缺血的患者，要避免使用非甾体类消炎药物（ 环氧合酶-2 （COX-2 ）抑制剂
    NSAIDs ）及

    免费下载 Word文档免费下载： 25-冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017)

    TOP热门搜索

    相关推荐：

    办公室工作材料

    • ￥29.8

      ￥45 每天只需1.0元
      1个月 推荐

    • ￥9.9

      ￥15
      1天

    • ￥59.8

      ￥90
      3个月

    选择支付方式

    • 微信付款
    会员须知 联系在线客服 登录账号
    郑重提醒：支付后，系统自动为您完成注册

    请使用微信扫码支付(元)

    订单号：
    支付后，系统自动为您完成注册
    遇到问题请联系 在线客服

    常用手机号：
    用于找回密码
    图片验证码：
    看不清？点击更换
    短信验证码：
    新密码：
     
    绑定后可用手机号登录
    请不要关闭本页面，支付完成后请点击【支付完成】按钮
    遇到问题请联系 在线客服

    侵权投诉  © 2013-2019 http://www.tcm999.cn   站点地图 |  手机版

    本站文档均来自互联网及网友上传分享，本站只负责收集和整理，有任何问题可通过上访投诉通道进行反馈