第三章 以家庭为中心的护理

【教学目的】

1、 掌握社区家庭护理、家庭访视、居家护理的概念及家庭护理工作内容。

2、 熟悉家庭、家庭类型及其对家庭健康的影响、家庭结构、家庭生活周期。

3、 了解家系图对家庭访视的作用，家庭评估步骤。

【教学重点】

家庭护理、家庭访视、居家护理的概念及家庭护理工作内容。

【教学难点】

1、 家庭护理工作内容。

2、 家庭、家庭类型及其对家庭健康的影响、家庭结构、家庭生活周期。

【教学过程】

案例

某青年男女结婚前听取了大量婚姻知识讲座，然而婚后在家庭关系、新的亲戚关系、沟通等适应方面出现很大问题。结婚尚不到半年就要求离婚，后经社区中全科医生的补课与协调，才避免了婚姻的破裂。

为进入新婚期男女准备的婚前教育不仅包括家庭与健康、性生理和计划生育等内容，还应提供双方如何适应婚后心理-社会关系等有关知识和心理准备。

导入新课

第一节 家庭

家庭是构成社区的基本单位。家庭健康与个人健康关系密切，家庭环境直接影响家庭成员的健康信念与生活方式。

一、概念及类型

（一）概念

设问 什么是家庭？

传统意义上：家庭是指在同一处居住的，靠血缘、婚姻或收养关系联系在一起的，两个或更多的人组成的单位。（举例说明）

现代家庭定义：家庭是通过血缘、婚姻、收养关系联系在一起的，或通过相互的协定而生活在一起的两个或更多人组成的一个社会系统，家庭成员通常共同分享义务、职责、种族繁衍、友爱及所属感。

设问：

“传统意义上的家庭和现代意义的家庭有何不同之处？

传统及婚姻法的概念表达家庭成员间有法律关系，现代家庭除有法律关系外还存在“协定”关系。这种“协定”关系可以是口头的也可以是书面的。如同居关系、同性恋关系、朋友关系的家庭等。作为一个社区护士，我们不能因为这些关系不一定被法律所认可而忽略这一些家庭类型，因为这些现象是社会存在的，作为社区护士必须认识到这些家庭的存在。

（二）类型

1、核心家庭

核心家庭：是由父母和未婚子女（养子女）组成的家庭，也包括没有子女的家庭。现在我国城市80%是这种核心家庭，是我们现阶段比较理想和主要的家庭。

（1）组成：父母与未婚子女（或养子女），丁克家庭（没有子女）

（2）特点：规模小，人数少，结构简单，关系单纯，便于作出决定

一旦出现危机易致家庭解体

（3）是现代社会中比较理想和主要的家庭类型

展示典型核心家庭图片

2、直系家庭（又称主干家庭）

主干家庭：是由父母也已婚子女组成的家庭，一般是夫妇与夫妇一方的父母组成的家庭。

（1）组成：父母与已婚子女（两对及其以上垂直上下代关系的夫妇）夫妇与其单方父母

（2）以父母、一对已婚子女及第三代人组成的家庭形式多见

展示典型主干家庭图片

3、旁系家庭（又称联合家庭）

联合家庭：是由父母也已婚子女组成的家庭，在家庭中有同代的两对或两对以上的夫妇。

（1）组成：父母与已婚子女（两对及以上水平同代关系的夫妇）

（2）特点：规模大、人数多、结构复杂、关系繁多、难以做出统一的决定，遇危机时，有利于提高适应能力。

（例：红楼梦中贾府）

4、单亲家庭：父母单方与子女（或养子女）组成的家庭，有未婚单亲家庭、离异单亲家庭、未婚领养子女的单亲家庭。

从社会学角度而言，单亲家庭属不完全家庭，随着单亲家庭的不断增长也带来的社会问题。

5、其他

（1）重组家庭：由再婚而组成的家庭

也称继父母家庭，由于再婚而组成的家庭，子女与继父母没有血缘关系、夫妇双方也可能有自己的子女。

（2）隔代家庭：即由祖辈和孙辈组成的家庭

（3）特殊家庭：同居家庭、同性恋家庭、抚养家庭、多个成人组成的家庭等。

二、家庭结构与功能

（一）家庭结构

家庭结构是指家庭内在的构成和运作机制。反映的是家庭成员之间的相互作用及相互关系。——家庭关系。我们可以从以下几个方面来分析。

1、家庭角色

角色是社会期盼的行为模式。如学生、教师、领导、下属等。

家庭角色是家庭成员在家庭中执行的职能，反映一个人在家庭中的相对位置，以及与其他成员之间的相互关系。

家庭角色有正式角色与非正式角色

（1）家庭成员的角色是客观赋予的，并非自己决定的

（2）家庭成员在不同的时间及空间里同时扮演多种角色（举例说明）

（3）家庭成员应尽力履行角色行为，适应家庭角色转变

例：母亲因意外去世，父亲则需要承担母亲的角色，维持家庭的稳定

设问： 如何来评估家庭角色？

角色功能的执行情况

角色适应性情况

角色关系

设问： 列出一些与角色相关的护理诊断？

照顾者角色困难、病人角色缺如、病人角色冲突

2、家庭权利

（1）传统权威型

权力来源：家庭所在的社会文化传统。

例：母系社会中，母亲为权威人物

父亲为权威人物

（2）情况权威型

权力来源：负责供养家庭、掌握经济大权的情况。

例：父亲为家中权威人物，父亲下岗后由母亲赚钱供养家庭，则母亲成为权威人物。

（3）分享权威型

权力来源：家庭成员分享权力，共同协商决定家庭事务。

3、沟通类型

家庭成员间的交往是指成员间的信息、情感的传递和交流——沟通。

设问：沟通的要素包括哪些？

信息发出者、信息的接受者、信息、途径、环境（背景）、反馈。

（1）根据沟通内容是否与感情有关分为：

情感性沟通 例：我喜欢你；你是好孩子。

机械性沟通 例：把书给我；下雨了，把衣服收一下。

（2）根据沟通时表达信息的清晰程度：

清晰性沟通 例：我很想你。

模糊性沟通 例：你不再的时候时间过得很慢。

（3）根据沟通时信息是否只想接受者：

直接沟通 例：我不喜欢你。

间接沟通 例：我不喜欢不把别人放在眼里的人。

强调

家庭成员之间应多采取明白而直接的交往方式，少采取掩饰而间接的交往方式

三个层次的沟通是相互交织在一起的。

（二）家庭功能

家庭功能是指家庭对人类的功用和效能，或者是对人类生存和社会以民兵所起的作用。

1、情感功能

2、经济的功能

3、生殖养育功能

4、社会化的功能

5、健康照顾功能

案例

下列材料的中的内容分别体现了什么样的家庭功能?

今年暑假，小明过得非常充实，老师布置的作业已按时完成了，虽然碰到过几道难题，但在妈妈的帮助下，也顺利地解决了。在家里偶尔与爸爸下几盘中国象棋。

上个星期，全家一起去普陀玩了两天。回来又去奶奶家，正好赶上叔叔的小孩满月，于是欢天喜地地喝了喜酒。暑假快结束了，小明打算和同学一起分享他的快乐。

三、家庭生活周期及其发展任务

家庭生活周期是指家庭遵循社会与自然规律产生、发展和消亡的整个过程。

Duvall家庭生活周期可分为8个阶段，每一个阶段的家庭都有其特定的发展任务，并需要家庭妥善处理这些任务，才能维持家庭和家庭成员的健康，从而预防家庭危机的发生。

表3-1 Duvall家庭生活周期表

案例

一对夫妇的独生儿子已进入高三阶段，十几年来，该家庭的一切家庭生活都是以儿子为中心的。他们的全科医生及时提醒这对中年夫妇要尽量发展自己的社交和活动兴趣，夫妇接受了医生的建议，一年后儿子考入远方的一所大学，夫妇俩很快适应了只有夫妇二人的新生活。

子女离家，生活重心转移

第二节 家庭护理

社区护理的服务对象包括个人、家庭、人群及整个社区。家庭护理是以家庭为中心的护理，社区护士运用护理学、社会学、家庭治疗与行为健康学等基础理论与技术，为整个家庭提供健康服务。

一、 概念及意义

（一） 概念

家庭护理是以家庭为单位的护理，是指社区护士和家庭及家庭成员有目的地

进行互动，帮助家庭充分发挥家庭的健康潜能，预防、应对、解决家庭发展阶段的各种健康问题，以促进和维护家庭及其成员健康的活动。

（二） 意义

1、有助于早期发现家庭健康问题

2、促进儿童的生长发育

3、有效控制疾病发生、发展及传播。

4、促进疾病的康复。

（三）家庭护理相关理论

家庭护理常用理论有系统理论、结构—功能理论、成长—发展理论、相互作用理论和压力理论等。

二、 服务对象

1、有健康问题的家庭及家庭成员

2、有重点保健人群的家庭及家庭成员

3、具有疾病高危因素的家庭及家庭成员

4、健康与亚健康的家庭成员

三、工作特点及工作内容

（一）工作特点

1.家庭护理的场所不受局限。

2、家庭护理的对象是家庭中的个体或家庭。

3、家庭护理服务可以是自愿、无偿的福利性服务，也可以是有偿的商业性服务。

4、家庭护理服务是长期的，社区护士与家庭的关系持续时间较长。

5、家庭护理除关注家庭成员的个人护理外，还要注重家庭的结构和功能、发展任务、健康行为、生活方式等。

6、家庭护理中护士与家庭紧密协作，家庭成员参与护理计划的制订。

（二）工作内容

1、与家庭及家庭成员建立良好人际关系

2、为居家患者提供疾病医疗和护理服务

3、协助家庭成员心理、社会适应

4、协助家庭获得或改善健康的生活环境

5、协助家庭运用健康资源

6、协助家庭参与社会和社区活动

第三节 家庭护理程序

家庭护理程序是运用护理程序对家庭进行护理的方法。

一、 家庭护理评估

家庭护理评估是为确定家庭健康问题而收集主、客观资料的过程，为进行家

庭护理提供依据。

（一）评估内容

家庭护理评估的内容有家庭一般资料、家庭结构和家庭功能等。

1、家庭基本资料

①家庭成员基本情况 姓名、性别、出生日期、民族、学历、婚姻状况、职业、籍贯、宗教信仰等。

②家庭的环境 居住环境、安全、生活空间、卫生。

a、居住位置 所处地势，如距学校、医院等距离来描述。

b、周围环境 气候、水土、绿化、噪声、社会关系等。

c、居家环境 （结合图片、提问并讲解）居家面积，设施，居室的卫生条件（通风、采光、潮湿度）及物品摆放等，厨房燃料类型、卫生状况、水质状况、垃圾处理等。

③家庭经济状况 家庭主要经济来源、年总收入及总开支、消费观念等。

④家庭健康史 家庭成员的健康状况包括既往健康状况及现在健康状况。

⑤家庭的健康信念及行为。

a、生活方式 例：饮食习惯、运动、睡眠习惯、烟酒嗜好等。

b、疾病预防 如免疫接种、健康检查等。

c、对疾病认知 如对个人疾患作出的反应等。

d、其他 情绪、精神、经济的支持、支持资源、家族史、生活方式、自我护理能力、健康管理能力。

2、家庭类型 核心家庭、主干家庭、联合家庭或其它类型的家庭。可用家系图表达。

3、家庭的生活周期及主要任务 分析家庭生活周期各阶段时间及主要家庭问题、生活压力事件的变化、解决家庭问题。

4、家庭的结构 沟通、角色、权力结构、成员间交往方式、价值观、财政、习惯和价值观、自尊感等。

5、家庭的功能 满足情感需要、性生活调节的功能、生育的功能、抚养和赡养的功能、经济的功能、社会化的功能等。

（二）评估常用工具

家庭健康评估常用家系图、家庭功能和社会支持度评估工具。

1、 家系图

提供结构、家庭人口学特征、家庭生活事件、社会和健康等方面的信息。社

区护士通过家系图，能够迅速了解和评估家庭、识别及判断家庭中的危险因素、高危人员筛查的需要，指导生活方式改变和病人的管理等。

1 基本设计

a、3或3代以上，从上到下辈分降低，从左到右年龄降低，夫妻之间男左

女右。

b、所有家庭成员的姓名、年龄或出生日期。

c、任何死亡（死亡年龄或日期及死因）。

d、家庭成员的主要疾病或问题。

e、标出在同一处居住的成员。

f、结婚和离婚日期。

g、子女由左至右按年龄大小依次排列。

h、使用简明扼要的符号及其图例说明。

②主要用途

a、能为诊断困难的病例带来新的线索。

b、缓解病人被了解个人生活时所表现出的阻力。

c、让医生快速了解家庭的情况（家庭的人数、结构类型、家庭生活周期、

家庭关系、遗传病的发病情况、成员的基本资料等）。

d、让其他医生、护士快速了解、评估家庭情况，更好的实施连续性综合性

的照顾。

e、熟悉家庭成员的名字，了解在家中居住的人员，同家庭建立和谐的关系。

f、快速识别家庭成员中的危险因素、到危人群。

g、更好的开展健康教育。

2、APGAR家庭功能评估表

A：适应  指家庭在发生问题或面临困难时，家庭成员对于内在或外在资源的运用情形。

P：共处  指家庭成员对权利与责任的分配情况

G：成长  指家庭成员互相支持而趋向于身心成熟与自我实现的情形。

A：情感  指家庭成员彼此之间的相互关爱的情形。

R：解决  指家庭成员对彼此共享各种资源的满意情形。

5个问题，3个可选答案：经常这样2分；有时这样1分；几乎很少0分

表：简易APGAR问卷

2、 社会支持度 社会支持度体现以服务对象为中心的家庭内、外的相互作

用。

（三）评估注意事项

1、收集资料要全面。

2、认识家庭的多样性。

案例

一位84岁的老人因雨天独自外出跌倒而被路人送来就诊。全科医生检查后来发现严重损伤，但医生决定去病人家中进行一次家访，顺便将老人送回家。家访发现该户家庭条件优越，但其为老人安排卫浴场地等却不利于老年人独立安全活动，特别是老人经常一人在家，常常孤独无助，时有轻生的念头。——家庭成员间的情感度、亲密度？

二、家庭护理诊断

家庭护理诊断又称家庭护理问题，是根据评估收集的资料，判断家庭存在的健康问题，确定需要提供护理服务的内容。

（一）基本步骤

1、收集、分析资料。

2、确定家庭健康问题。

3、判断优先解决的护理问题。

（二）护理诊断的形成

家庭护理诊断如同临床护理诊断或社区护理诊断，也采用PES形式描述。

三、家庭护理计划

家庭护理计划是以家庭护理诊断为依据，是确定家庭护理目标和选择家庭护理措施的过程。

（一）原则

1、互动性

2、可行性

3、合作性

4、差异性

5、意愿性

（二）步骤

1、确定护理目标

2、制定家庭护理计划

表3-4 家庭护理计划表

（1）护理实施计划

（2）评价计划

四、家庭护理实施与评价

（一）家庭护理措施

家庭护理措施是将家庭护理计划付诸行动的过程。由家庭成员、社区护士、其他健康护理小组成员、家庭社会关系网中的其他人员等一群人共同执行。主要责任者和实施者是家庭成员。

（二）家庭护理评价

家庭护理评价是对家庭护理活动进行全面检查与控制，是保证家庭护理计划实施成功的关键措施，贯穿于家庭护理活动的全过程。

1、过程评价

（1）评估阶段：评价收集的资料是否完整，是否有利于确定家庭健康问题。

（2）诊断阶段：评价护理诊断是否反映家庭主要健康问题。

（3）计划阶段：评价护理计划的制定是否考虑到家庭资源，全体家庭成员对计划的态度。

（4）实施阶段：计划是否顺利进行，有无障碍，导致障碍的原因等。

2、结果评价

（1）对家庭成员援助的评价 ①患病的家庭成员和家属日常生活质量提高的程度。②家庭对家庭健康问题的理解程度。③家庭情绪稳定的程度。

（2）促进家庭成员相互作用方面的评价 ①家庭成员的相互理解。②家庭成员间的交流。③家庭成员间的亲密度与爱心。④家庭成员判断和决策问题的能力。⑤家庭的角色分工。

（3）促进家庭与社会关系方面的评价 ①社会资源的有效利用。②环境的改善。

第四节 家庭访视与居家护理

家庭访视与居家护理师家庭护理的基本手段

一、家庭访视

（一）概念

家庭访视是指在服务对象家庭里，为了维持和促进健康而对服务对象所提供的有目的的交往活动。

（二）目的

1、协助家庭发现健康问题

2、确认影响家庭健康的影响因素

3、寻求在家庭内解决问题的方法

4、提供护理服务

5、促进家庭功能

6、提供判断社区健康问题的线索

7、促进有效利用支持系统

8、帮助社区护士与访视家庭建立良好关系

（三）类型

1、预防性家庭访视

2、评估性家庭访视

3、连续照顾性家庭访视

4、急诊性家庭访视

（四）家庭访视程序

1、访视前准备

（1）选择访视对象 

（2）确定访视的目的和目标 

①初访访视 ②连续性访视

（3）准备访视用品

①基本物品 ②增设的访视物品 ③可利用的家用物品

（4）联络被访家庭：电话预约

（5）安排访视路线，注意要去向告知 

2、访视中的工作

（1）确定关系 

①自我介绍 ②尊重对象，提供有关信息

（2）评估、计划和实施 

①评估：包括初步的个人评估、家庭评估、环境评估、对资源设备、知识

水平、社区资源的评估等。掌握现存的健康问题或自上次访问后的变化情况。初次访视不一定要求获取所有资料。

2 计划：根据评估结果与护理对象共同制定或调整护理计划。

3 实施护理干预，进行健康教育或护理操作。

（3）简要记录访视情况 

（4）结束家访  在需要和同意的基础上决定是否需要下次家访。预约下次家访的时间、内容，留下联络方式。

3、访视后的工作

（1）消毒及物品的补充

（2）记录和总结 

（3）修改护理计划 

（五）家庭访视时的注意事项

1、着装：职业服装，整洁、协调、便于工作。

2、态度：合乎礼节，大方且稳重，能表示出对访视家庭的关心和尊重。

3、掌握技巧：利用人际沟通技巧，获得护理对象的信任，更好地收集主观资

料。注意观察和测量，进行指导和咨询。

4、灵活机动，因地制宜。 

5、尊重：尊重家庭的交流方式、文化背景、社会经历等，保守家庭的秘密。

确保决策的自主性。

6、保持一定界线：护士注意不要让自己的态度、价值观、信仰等影响访视对

象做决策，影响其家庭功能。

7、时间：访视一般在1小时以内，应避开吃饭时间和会客时间。最好家庭成

员都在的时候进行家访。

8、服务项目与收费：由社区卫生服务机构制定，护患双方要明确收费项目与

免费项目。

9、签订家庭访视协议书（home visit contract）

10、安全问题与对策。

二、居家护理

（一）概念与目的

1、概念

居家护理（home care）是在有医嘱的前提下，社区护士直接到病人家中，应用护理程序，向社区中有疾病的个人即出院后的病人或长期家庭疗养的慢性病病人、残障人、精神障碍者，提供连续的、系统的基本医疗护理服务。在我国多数以家庭病床的形式进行居家护理。

2、目的

（1）病人得到连续性的治疗和护理。

（2）病人的生活得到方便，增强其自我照顾的意识和能力，维护尊严，提

高生活质量。

（3）增进家属照顾病人的意识，使他们学会相关的护理知识与技能，并维持家庭的完整性。

（4）减少家庭的经济负担，防止并发症的出现，延缓疾病的恶化，降低复发率及再住院率。

（5）扩展护理专业的工作领域，促进护理专业的发展。通过以护理为主导的工作方式，提高护理人员的成就感，肯定护理人员的专业形象，促进护理走向企业化经营。

（6）缩短病人住院日数，增加病床的利用率，提高医院的运营，降低医疗费用。

（二）提供形式

1、社区卫生服务中心

2、家庭病床

3、家庭护理服务中心

（1）机构设置

（2）工作人员

（3）服务方式

【新进展】

1

②

③

【案例思考】

李某，男，59岁，机关干部，有高血压病史，经药物控制血压一直在正常范围，近一段时间血压却变得难以控制。体检和实验室项目检查后除病人显得疲惫外，无其他阳性结果发现。在开放式的问题引导下，病人述说近期已开始准备退休，在单位与世无争，但每天回家时发现长期温顺的妻子变得脾气暴躁，食欲大增却没有力气，晚上如李某打呼噜其妻则无法入睡，因而使李某也不能安心入睡，致使白天工作无精打采，经常头昏，几次检查发现血压变得难以控制。