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云南省基本医疗保障定点医疗机构医疗服务协议范本(2021)

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附件1
云南省基本医疗保障定点医疗机构
医疗服务协议范本
甲方（医保经办机构）：法定代表人：地址：
邮政编码：联系电话：

乙方（定点医疗机构）：法定代表人：地址：
邮政编码：联系电话：机构编码：

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为保证基本医疗保险制度实施，保障参保人员的合法权益，加强医疗保障定点医疗机构管理（含互联网医院），规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，为参保人提供优质医疗服务，构建和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及云南省相关政策规定，乙方自愿承担和履行本协议规定的责任和义务。经自愿申请，甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就医疗保障医疗服务有关事宜签定如下协议。

第一章总则

第一条【基本要求】甲乙双方应当严格执行国家、省、统筹地区有关法律法规规章及政策规定，按本协议约定承担各自责任，履行各自义务。乙方应当为参保人提供合理、必要的医疗服务，甲方应根据管理服务的需要，依据与乙方签订的医疗服务协议规范医疗服务行为，并对协议履行情况开展考核，保证参保人更好享受基本医疗保障服务。
本协议所称医疗机构包括取得医疗机构执业许可证、中医诊所备案证或经军队主管部门批准有为民服务资质的实体医疗机构（含军队医疗机构），作为上述实体医疗机构第二名称的互联网医院，上述实体医疗机构与第三方机构合作建立
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的互联网医院以及依托上述实体医疗机构独立设置的互联网医院。
医共体牵头单位作为医共体乙方代表，与甲方签订协议，对医共体内所有医疗机构的医保工作负责。
第二条【服务对象】乙方为城镇职工、城乡居民基本医疗保障参保人及其他医疗保障人员提供的医疗服务适用本协议。
第三条【服务范围】乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康部门许可的诊疗科目和执业范围,符合药品、医用耗材、卫生技术等准入要求，并按规定配备与开展诊疗项目相适应的卫生技术人员和服务设施设备。
第四条【变更要求】协议履行期间，乙方的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向甲方提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。甲方对乙方的信息变更应在7个工作日内办理完毕。信息变更业务逐步实现网上申报、即时办理。
第五条【监督建议】甲乙双方应当依照国家、省、统筹地区有关法律法规规章及政策规定，正确行使权利。双方有权监督对方执行有关法律法规政策和履约的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违纪违规行为，向对方提出合理化建议。

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第六条【结果处理】甲方可依据监督检查结果，对乙方的违约行为进行处理。根据乙方违约情节和性质的轻重，依据有关规定和本协议约定，采取约谈、预警告知、限期整改、暂停拨付、拒付费用、中止协议、解除协议等相应方式处理，并对已支付的违约医保费用予以追回。
第七条【机构设置】乙方应当建立健全医疗保障服务管理部门，配备专（兼）职医保管理人员。二级以上（含）医疗机构应单独设立医疗保障管理服务部门并配备专职工作人员。乙方应明确由主要负责人（或法定代表人）对本院医疗保障工作负主要责任，并建立医保管理制度。
第八条【医保协议医师、药师】甲方应建立医保协议医师、药师等医务人员的管理制度，乙方应配合甲方建立并及时维护、定期更新定点医疗机构医保协议医师、药师等医务人员信息库。甲方对乙方医疗服务行为进行考核，对纳入信息库的医务人员提供医疗服务所发生的符合协议约定的医疗费用予以支付，不符合协议约定的进行拒付处理。
第九条【信息管理】乙方应建立健全并规范管理医疗保障基础信息数据库，按照甲方要求将参保人发生的诊疗服务和费用数据及其他审核结算所需信息按甲方要求传输至甲方信息系统，并确保信息真实、准确、完整。
第十条【编码维护】乙方要严格按规定使用国家统一的医保编码，及时进行医保编码标准维护。
第十一条【诚信教育】甲方应对乙方开展诚信教育，内
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容涵盖医保政策、经办服务流程、医保信用承诺等宣传，提高乙方诚信意识，依法依规开展医疗服务。
第十二条【宣传培训】甲方做好对乙方医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。
乙方应当参加由医疗保障行政部门或甲方组织的宣传和培训，组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
第十三条【社会监督】乙方应当在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标示，并在本机构的显要位置公布欺诈骗保举报投诉电话，接受参保人和社会监督。

第二章诊疗服务

第十四条【基本要求】乙方应严格遵循医疗保障、卫生健康等部门有关规定，按照“因病施治”原则，为参保人提供基本医疗服务，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，不断提高医保基金使用绩效，控制医药费用不合理增长。
乙方按照诊疗规范向参保人员提供合理、必要的医药服务，如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超
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量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
第十五条【身份核验】乙方应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，做到人证相符。乙方不得以任何理由收集、留存参保人医疗保障有效凭证。乙方发现证件无效、人证不符的，不得进行医保结算，必要时提请甲方进行核查。特殊情况按甲方有关规定执行。
乙方应加大医保电子凭证、人脸识别等信息化工作推动力度，提升参保人身份核验工作效率，做到人证相符，严格按医疗保险政策兑现待遇。
第十六条【入出院要求】乙方应严格执行入、出院和重症监护病房收治标准，按规定及时为符合入院指征的参保人办理住院手续，对符合出院条件的参保人及时办理出院手续，结算医疗保障费用。
乙方不得推诿和拒绝符合入院标准的参保人住院治疗，不得为不符合入院指征的参保人办理住院治疗，不得以甲方指标控制为由，要求未达到出院标准的参保人提前出院或自费住院。参保人在住院期间需院内转科治疗的，乙方不得中途办理出院结算手续。
符合出院条件参保人拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止医疗保障费用结算，同时将情况及时通知甲方。建档立卡贫困人口县域内就诊实行“先诊疗、后付费”。

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第十七条【诊疗记录】乙方应当按照卫生健康部门相关要求为参保人建立就医病历，并妥善保存备查。诊疗记录应当真实、完整、清晰，化验、检查、用药、治疗等应记录在诊疗记录中，检查、化验须有结果分析。住院医嘱、病程记录、检查结果、诊断、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合，按要求传输至甲方，并将相关资料至少留存24个月，以备甲方核查。
第十八条【院外检查】乙方可与临床检验中心、医学检验中心、病理诊断中心、医学影像诊断中心等第三方服务机构签订协议并报甲方备案，第三方服务机构提供医疗服务所产生的符合医保支付范围和收费标准的相关费用由甲方与乙方结算。
第十九条【转诊转院】乙方应当建立健全双向转诊转院制度，落实分级诊疗制度。确因医疗技术和设备条件限制需转往外院或本统筹地区以外的医疗机构治疗的，按甲方相关规定办理。对符合转诊转院条件，乙方未及时转诊造成参保人员利益损害的，由乙方承担相应责任。
第二十条【门诊特殊病、慢性病（以下简称“门诊慢特病”）管理】乙方承担门诊慢特病病种（含高血压、糖尿病用药保障）确认备案的职责，应严格按照门诊慢特病病种相关医学诊断标准进行确认，不得将不符合病种标准的予以认定或出具虚假证明。乙方应加强门诊慢特病患者健康管理，规范诊疗流程和标准，保障药品供应和合理使用，为门诊慢
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特病患者提供优质服务。
第二十一条【异地就医】乙方为异地就医定点医疗机构的，应按规定做好异地就医政策宣传，配合甲方开展异地就医转诊备案管理工作，并提供异地就医直接结算服务。乙方应按有关规定为异地就医参保人提供合理的、与本地参保人一致的医疗服务，并执行相关医保异地就医管理规定，异地就医服务纳入甲方监管和考核范围。
第二十二条【知情同意权】乙方应当保证参保人知情同意权，除急诊、抢救等特殊情况外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意，否则由此发生的医疗费用纠纷，由乙方承担责任。
第二十三条【费用查询】乙方为参保人办理费用结算及出院手续时，应提供费用结算单、费用清单、有效票据等。乙方应为参保人提供查询服务或渠道，并承担其解释工作。
第二十四条【外配处方】乙方应执行门诊处方外配制度，满足参保人员外配处方要求。参保人员要求到定点零售药店购药的，乙方不得拒绝、不得指定外配处方定点药店。外配处方应当书写规范、字迹工整，并加盖乙方公章，也可使用电子处方。

第三章药品、医用耗材和医疗服务项目

第二十五条【目录管理】乙方应严格按照全省统一的基
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本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，医用耗材目录，医疗服务项目目录准确对照使用并及时更新；根据本统筹地区的医保支付政策，为参保人提供合理、必要的基本医疗服务；严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例；建立医保目录外项目使用分析评价制度。超出目录及支付标准的费用，甲方不予支付。
第二十六条【药品耗材采购】乙方按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品和耗材。医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况。
乙方应确保医保目录内药品、医用耗材的供应，保存真实完整的购进和使用记录，建立进销存电子台账，留存相关凭证。购进记录一般应包含通用名称、编码、剂型（型号）、规格、生产厂商（中药材标明产地）、有效期、批准文号、数量、价格、批号、生产日期等信息，确保其使用的可追溯性。甲方可以根据医保管理需要调查了解上述信息，并向乙方的医院管理系统调取有关数据。
第二十七条【用药要求】乙方应当采取措施规范用药管理，纳入医保报销的用药应遵循药品说明书，执行目录内药品限定支付范围规定并留存用药依据，鼓励医保协议医师提
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