项　　目

2011年

2012年

2013年

2014年

合计

一、来源总额小计

1．从成本中列支

2．从投资费用中列支

3．从销售收入中提取的比例 %提取

销售收入

提取金额

4.结转或其它

二、支出费用总额小计

1．从业人员安全培训、教育费用

2．从业人员的法定健康检查费用

其中：有毒有害岗位人员

3．从业人员的保健费用

其中：⑴ 有毒有害岗位人员

4．劳动防护用品费用

其中：⑴ 维护、保养

⑵ 更新、增加

5．设备、设施的维护、保养费用

其中：⑴ 生产、辅助设备、设施

⑵ 安全设备、设施

⑶ 职业危害防护设备、设施

⑷ 消防设备、设施

⑸ 有毒有害气体防护设备、设施

⑹ 应急救援器材、设备

6．设备、设施的法定检验、检测费用

其中：⑴ 生产、辅助设备、设施

一、来源总额小计

1．从成本中列支

2．从投资费用中列支

3．从销售收入中提取的 %提取

销售收入

提取金额

4. 自筹或其它

二、支出费用总额小计

1．从业人员安全培训、教育费用

2．从业人员的法定健康检查费用

其中：有毒有害岗位人员

3．从业人员的保健费用

其中：⑴ 有毒有害岗位人员

4．劳动防护用品费用

其中：⑴ 维护、保养

⑵ 更新、增加

5．设备、设施的维护、保养费用

其中：⑴ 生产、辅助设备、设施

⑵ 安全设备、设施

⑶ 职业危害防护设备、设施

⑷ 消防设备、设施

⑸ 有毒有害气体防护设备、设施

⑹ 应急救援器材、设备

6．设备、设施的法定检验、检测费用

其中：⑴ 生产、辅助设备、设施