农村留守老人生活状况调查问卷

一、基本信息

1、您的性别是： *

A、男B、女

2、您的年龄段是 *

A.10—30岁B.31—60岁C.61岁以上

二、社会人士对留守老人了解程度及其原因

1. 您了解农村留守老人这一群体的存在吗？ *

A .很了解B. 比较了解C. 了解一点D. 不了解*此题设置了跳转逻辑

2. 您对留守老人问题了解不多的原因是 * [多选题]

A.平时比较忙，没有时间和精力关注

B.政府宣传力度不够，以致对这方面了解不多

C.相比而言，觉得年青一代更值得关注 D.没有渠道 E.其他

3. 您对于留守老人的态度是（多选题）

A. 觉得社会应该给予特别关注 B. 觉得他们很可怜，表示同情

C. 觉得他们生活还好，表示平常对待 D. 觉得与己无关，无所谓

4. 假如条件允许的话，您是否愿意多关注留守老人呢？ *

A. 愿意B. 不愿意

三、对留守老人成因及其生存状况的认知

1. 您认为农村留守老人的生活状况如何？ *

A. 很好 B. 较好 C. 一般 D. 较差 E. 非常差

2. 您认为造成农村留守老人问题的主要原因是什么？ *

A. 子女外出打工 B. 子女不愿意与老人同住

C. 老年人安土重迁 D. 其它

3. 您认为农村留守老人的收入主要来源是什么？（可多选） * [最少选择1项]

Ａ.自己劳作所得　　Ｂ.自己的退休金或积蓄 Ｃ.儿女供给

Ｄ.政府补贴 Ｅ.社会养老保险金 Ｆ.其他

4. 您认为农村留守老人主要的生活支出是什么？（可多选） *

Ａ.日常生活 Ｂ.看病就医 Ｃ.生产成本 Ｄ.抚养孙辈 Ｅ.其他

5. 您认为农村留守老人存在哪些问题？ * [多选题]

Ａ.身体不好 Ｂ.病无所医

Ｃ.基本生活得不到保障 、D.精神上的空虚感和孤独感

6. 您认为老年人的幸福主要取决于 *

Ａ.衣食无忧 Ｂ.身体健康 C.子女孝顺 Ｄ.受到尊重和关爱 Ｆ.其他

四、认为政府.社会.个人应如何做

1. 您认为政府在这方面发挥的作用程度如何？ *

A. 政府重视，发挥作用很大 。B. 政府比较重视，发挥的作用比较大。

C. 政府重视不够，发挥的作用不大。 D. 政府完全不重视，根本不发挥作用。

2. 对于“留守老人”问题，您认为政府最应该采取什么措施？ *

A. 建立健全的社会保障体系，为老年人的生活解除后顾之忧。

B. 做好留守老人的注册统计工作，保证他们都能享受到社会关爱。

C. 建立老人活动中心，组织文娱活动，方便老人交流。

D. 做好全民思想道德教育，从教育宣传抓起 E. 其它

A. 居委会为留守老人提供了一些简单工作，既可获得经济来源，又丰富老人生活B. 定期上门与老人交流，了解其生活需求和身心状况C. 建立活动中心.

组织丰富多彩的文娱活动D. 什么都没做E. 其它 4. 对于“留守老人”问题，您希望老人居住的地区能做到：（多选） * [多选题]

A. 建立老人活动中心，组织文娱活动，方便老人方便交流B. 为老人提供适合劳动强度的工作，既解决经济问题，又充实老人生活C. 定期上门走访D.

提供便捷廉价的家政服务和社区医疗服务。E. 提供必需的生活用品F. 为老人庆祝生日，送去节日问候G. 其它 5.

对于“留守老人”问题，您认为社会最应该采取什么措施？ *

A. 为老年人提供健全的志愿服务。B. 组织为老人所喜闻乐见的文娱活动C. 尊重留守老人D. 其它 6. 对于“留守老人”问题，你认为个人应该做些什么（多选）

* [多选题]

A. 关心问候身边的留守老人B. 关注新闻传媒中关于留守老人的报导C. 呼吁身边人群关心留守老人D. 参加关心留守老人的志愿活动E. 其它

五、开放题

1. 现在，我们身边经常有一些关注留守老人的志愿活动，您认为这些的志愿活动能给老人带来哪方面的帮助？这些志愿活动还有那些要改进的地方？

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