陕西省关于积极推进慢性病管理的指导意见

为了进一步推动医改向纵深发展，促进优质医疗资源不断下沉，提升基层医疗服务能力，引导群众合理有序就医，加快构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医秩序，促进医疗资源有效利用，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题。根据国家卫生计生委《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（国卫办医函〔2015〕1026号）文件精神，结合我省实际，进一步推进我省慢性病（高血压、糖尿病）分级诊疗试点改革，坚持以满足人民群众基本医疗卫生服务需求为导向，综合运用财政、物价、医疗、医保、医药等政策杠杆引导作用，遵循“急慢分治”的原则，加强政策支持，完善运行机制，强化保障措施，推动建立具有我省特色的分级诊疗体系。

一、工作目标

2016年下半年，在构建以综合性医院（含中医医院）为龙头，二级医院为枢纽，社区卫生服务中心为网底的医联体协作机制的基础上，建立由患者、基层全科医生和上级专科医生三级联动的慢性病管理联动机制。在全省开展慢性病分级诊疗试点改革，充分发挥综合性医院（含中医医院）及各级公共卫生机构的支撑作用，搭建分工协作、资源互补、医患共建的慢病防治网络。

至2016年末，完善预约诊疗服务机制，逐步降低三级医院慢性病患者就诊比例和普通门诊比重，建立各级医疗机构之间的便捷转诊通道。

2017年开始，在高血压、糖尿病慢性病分级诊疗试点改革的基础上，逐步将慢性病病种拓展到慢性阻塞性肺炎、心脑血管疾病、慢性肾病、肿瘤等疾病，进一步完善全科医生契约服务，2017年底家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。

二、工作内容

（一）建立慢性病患者分级诊疗健康档案

根据高血压、糖尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案。

（二）建立慢性病管理的三级联动机制

以社区卫生服务中心全科医生为核心，联合二级及以上医院相关专科医生，与患者共同建立慢性病管理三级架构。三级联动的架构为：专科医生—基层全科医生—患者。

专科医生：负责对基层医生进行培训和指导，主动检查基层全科医生的工作情况。根据基层全科医生的需要进行会诊、转诊等服务。向基层传播慢性病方面的新知识、新理念及健康科普知识。

基层全科医生：负责通过检测、评估、指导、实施等环节向患者提供药物治疗、饮食处方、运动处方、心理处方等方面的生活方式指导。当患者病情发生变化时通过会诊、转诊的方式向患者提供及时、合理的治疗。参加相关培训，不断提高医疗服务水平。

慢性病患者：遵从医生的用药和健康生活方式指导。有条件时通过客户端（PC、APP）了解自己病情相关信息及知识，与基层医生互动，上传自我检测数据，记录生活事件。

慢性病管理依据相应的诊疗技术规范，根据评估因素，将慢性病患者分为低危、中危和高危三个层次。两级医生与患者一起，按三个层次进行侧重点分工，构成三级联动机制。针对危险评估的三个层次，通过慢性病管理三级联动机制实现：低危患者，主要强化患者自我管理；中危患者，主要以基层全科医生管理患者为主；高危患者，主要以专科医生指导下的基层全科医生重点管理患者为主，必要时请上级医生会诊或转诊至上级医院进行治疗。

（三）慢性病管理分级诊疗服务流程

在慢性病管理过程中，在基层医院无法治疗的疾病，需要转诊至上一级医院，在上级医院进行相应诊治，病情缓解后，转回基层医院继续管理。流程图如下：

图1：基层医疗卫生机构分级诊疗服务流程

图2：二级及以上医院分级诊疗服务流程

1.基层医疗卫生机构服务流程

签约服务流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。

上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院。

2.二级及以上医院服务流程

初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量进行评估。

接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单、通过信息平台与下转医院共享患者相关信息→将患者下转至基层医疗卫生机构。

（四）大力推行家庭医师团队基层签约服务

签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。

（五）明确不同级别医疗机构的功能定位

基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。

二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。

（六）推进慢性病管理信息化建设

将慢性病管理信息化建设作为区域卫生信息平台建设的重要组成部分。建立和完善慢性病信息管理系统，规范慢性病信息管理，积极拓展医疗信息资源共享服务，实现诊疗、用药、检查检验结果、健康档案等信息在上下级医疗机构间共享和交换。

1. 依据国家疾病预防控制或区域卫生信息化规划，将慢性病信息作为子系统纳入，统一规划建设。

2. 依据国家信息管理规范，编制慢性病信息管理规范，统一标准、统一规范、统一管理，建立数据库共享机制，保证纵向、横向数据交换。

3. 依据“统一规划、满足需要、网络互联、数据挖掘、信息共享、分段实施”的原则，逐步构建统一、规范、安全可信的慢性病信息管理子系统。

通过慢性病管理信息化系统的实现，促进慢性病三级联动机制的建立，同时提高慢性病患者自我管理意识和水平。依托交大一附院疾病管理系统进行慢性病管理。

三、保障措施

（一）建立健全基层医务人员激励机制

提高基层医疗卫生机构人员待遇。基层医疗卫生机构在核定的收支结余中可按规定提取职工福利基金、奖励基金。各地要从实际出发，在平稳实施绩效工资的基础上，结合医务人员工作特点，适当提高奖励性绩效工资比例，合理拉开收入差距，体现多劳多得、优绩优酬，调动基层全科医师参与慢性病管理的积极性。

（二）加快落实差别化医保支付制度

调整完善医保政策，发挥各类医疗保险对医疗服务供需双方的引导作用和对医疗费用的控制作用。合理提高基层医疗机构的医保慢性病门诊报销比例，引导慢性病患者首选基层医疗机构门诊治疗。建立医保住院费用报销标准向基层医疗机构倾斜的差别支付机制，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，促进患者有序流动。通过改革医保支付方式、加强费用控制等手段，引导二级以上医院向下转诊诊断明确、病情稳定的慢性病患者。

（三）改革医院补偿分配机制

探索建立专项补助与付费购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩的基层医疗卫生机构补偿新机制。鼓励有条件的地区根据服务成本等实际情况，在原有水平上适当加大投入，增加购买服务资金总量，积极引导基层医疗卫生服务机构通过提供更多优质的服务获取更多补偿资金，从而调动基层医疗卫生机构和医务人员开展慢性病管理、进行家庭签约服务的积极性。

（四）完善并调整基层医疗卫生机构药品目录

为了确保慢性病患者在基层医疗卫生机构购药的便利性，我省在巩固完善基本药物制度的基础上，对基层医疗卫生机构用药目录进行适时调整。逐步解决基层医疗卫生机构的业务发展需求及基层慢性病用药与当地公立医院用药的衔接问题，探索在社区卫生服务中心配送试点慢性病相关药物，并落实药品零差率销售政策。

（五）加强基层医疗机构人才队伍建设，全面提升服务能力

建立和完善以社区卫生服务中心（镇卫生院）和村卫生室为基础的基层医疗卫生服务网络。加快基层医疗卫生机构人才、中医药、适宜技术、仪器设备、信息化平台等要素配置。积极联合三级医院对基层医疗机构进行慢性病系统培训，强化慢性病诊治规范管理，切实提高基层医疗机构服务水平。充分发挥基层医疗卫生服务的作用，指导患者合理就医和规范治疗，使慢性病患者达到控制目标，实现慢性病患者的分级诊疗。

附件1 高血压分级诊疗服务技术方案

附件2 基层高血压降压药物选用参考方案

附件3 糖尿病分级诊疗服务技术方案

附件4 糖尿病患者常用药物

附件5 高血压分级诊疗服务中医技术方案

附件6 糖尿病分级诊疗服务中医技术方案

附件7 慢性阻塞性肺炎分级诊疗服务技术方案