编号:
工伤认定申请表
申请人:520生活电器(深圳)有限公司
受伤害职工:张三
申请人与受伤害职工关系:劳动关系
填表日期: 2012年05月16 日
职工姓名 | 张三 | 性别 | 男 | 出生年月日 | 1987年 11月12 日 | |
身份证号码 | 123456789456123698 | 联系电话 | 135555555555 | |||
家庭地址 | 湖南省爱情市恋爱区甜蜜镇幸福村250号 | 个人参保电脑号 | 635555555 | |||
工作单位 | 520生活电器(深圳)有限公司 | 联系电话 | 135555555555 | |||
单位地址 | 深圳市光明新区公明镇甜蜜社区第250号 | 单位参保编号 | 222222222 | |||
职业、工种或工作岗位 | 普通作业员 | 参加工作时间 | 2011-06-27 | |||
事故时间、地点及主要原因 | 2012年3月3日3时10分 在公司生产车间被工模压伤 | 诊断时间 | 2012年3月3日3时30分 | |||
受伤害部位 | 右手食指 | 职业病名称 | 无 | |||
接触职业病 危害岗位 | 无 | 接触职业病 危害时间 | 无 | |||
受伤害经过简述(可附页)
该员工于2012年03月03日凌晨3点10分,在公司一楼生产车间开高温硫化机时,因机器里的工模位置有偏差,他便用右手伸进去推正工模,但因机器当时已处于运动工作状态,他来不及收回手,就被机器压到右手食指,导致右手食指平行破裂伤长大约2.0cm,于是就便到宝田医院治疗。 | ||||||
申请事项: 上述所填情况属实,申请人与受伤害人系 关系,自愿选择按第1/2项方式签收工伤认定相关文书: 1、 本人签收,联系电话:135******** 邮寄送达地址:深圳市光明新区公明镇甜蜜社区第250号 2、 委托 签收,身份证号 联系电话: 邮寄送达地址: 受伤害人或亲属签字: 年 月 日 | ||||||
用人单位意见: 经办人签字 (公章) 年 月 日 | ||||||
社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见 | 经办人签字: 年 月 日 | |||||
负责人签字:
年 月 日 | ||||||
备注: | ||||||
填表说明:
1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。
3、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述,应写清事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的,还应分别提交相应证据:
(一)职工死亡的,提交死亡证明;
(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;
(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;
(四)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;
(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;
(六)属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;
(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。
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