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时间：2023-11-14 07:49:05 下载该word文档
劳动人事争议仲裁申请书申请人:张三，性别:男/女，出生年月:xx年x月x日，民族:XX，身份证号:xxxxxxxx，户籍所在地:XXXXXX，现住址:贵港市XX路XX号，邮政编码:XXXX，联系电话:987654321(个人有效联系电话被申请人:XXX有限责任公司/XXXX局(写明单位全称法定代表人(主要负责人:李四职务:总经理/局长/XX住所:贵港市XX路XX号(写明单位详细地址联系电话:123456789(单位电话仲裁请求:请求裁决被申请人:1.支付XX年X月至XX年X月(明确年限的未签订劳动合同的二倍工资差额XXX元(明确数额;2.支付解除劳动关系经济补偿金XXX元(明确数额;3.支付丧葬补助金XXX元，供养亲属抚恤金XXX元，一次性工亡补助XXX元(写明工亡各项待遇名称、数额;
4.支付一次性工伤医疗补助金XXX元，住院伙食补助XXX元，停工留薪期工资XXX元(写明工伤各项待遇名称、数额;5.支付超时加班费XXX元，节假日加班费XXX元(写明加班时间;6.XXXXXXXXX。事实和理由:(写明事实经过如①解除终止劳动关系争议写明入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等;②工伤待遇争议写明工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等;③劳动报酬争议写明工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。(写明请求的法律依据申请人认为:因XXXXXXXXXXX，依据《劳动合同法》、《社会保险法》、《XXXX》等有关规定，XXXXXX。故被申请人应当XXXXXXXXXX。因被申请人XXXXXX，导致申请人XXXXXX，根据《XXXXXX》第XX条的规定，被申请人应XXXXXXX。(按照仲裁请求分别写明各项请求的法律依据此致贵港市劳动人事争议仲裁委员会附件:1.《仲裁申请书》副本一式三份;2.证据清单及有关证据材料一式三份。
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