电子显微镜检查：

评估由不同手术设备造成的人类输卵管损伤

我们来评估不同波形的激光（CO2、Nd-YAG、KTP-532）、电烧灼和射频设备对人类输卵管上组织损伤的程度。

人类输卵管切割大部分采用电灼、手术刀，最近期用得最多的是CO2激光。目前没有足够证据科学地证明一种特别形式的切割对健康组织周围最小程度的损伤，特别是切口侧面组织的热损伤。

目前的研究比较由微型电灼、KTP-532、Nd-YAG激光和射频设备进行手术产生的组织损伤，从30-42岁的健康妇女身上利用不同能量强度在输卵管处切除isthmic部分。电子显微镜检查显示出电手术的射频设备生产出周围健康组织的热损伤。Nd-YAG激光以高能量强度显示了其最大的损伤程度。

介绍：

当进行止血和切割时，使用最普遍的设备是电灼，然而，由这项设备产生的侧面热损伤程度通常很广泛。对于这一点，其他设备，例如：CO2和其他激光（KTP-532、Nd-YAG）最近已经介绍过了，他们对周围组织产生的热量损伤却较少。

输卵管切割相当于普通手术，例如：先天性怀孕或输卵管整形，它们大多采用手术刀、电灼和CO2激光，然而，没有足够的证据科学地证明一种特殊的切割形式，它对周围健康组织会产生最小或几乎没有的损伤，且会产生恰当的止血。

根据微型手术原理，由于机械伤害会有预期的粘连形式和伤害器官功能。考虑到选择最好的设备切割器官（输卵管）是必然的，它应该是一种产生最小程度的侧面热量损伤。更进一步，手术技术的提高应该会提高生育能力和怀孕的成功率。

目前的研究计划获得不同的“切割”类型的设备，它能够用于临床实践，根据腹腔镜实施输卵管的生育能力手术。

输卵管上的isthmic部分切除从更年期的患者身上获得（30-42岁），这些患者实施腹腔镜或阴道子宫切除，其他是骨盆发炎疾病。研究由研究委员会证明。

获得的样本立即由病理学者检查，如果没有异常肥大现象既被批准使用。实施输卵管切除以每秒1.4至1.6cm速度进行，输卵管isthmic部分然后用下列设备去除。电灼（Valley Laboratories公司），采用接近0.12mm直径的微型电极能量设置3和5（近110v, 500 ohm承载量+20%），频率为726，0.4MHz；射频设备（Ellman国际公司），接近0.12mm直径，微型电极，设置为3和5（110v, 400 ohm），近90.75和151.25瓦特，4.0 MHz频率；CO2激光（Sharplan激光公司），设置5.25和50瓦特，直径0.2mm光束（能量强度近12500、62500和125000w/cm2），连续CM型和间歇Super脉冲（ISP），平均15瓦特；KTP532（Laserscope公司）设置为5、15、20瓦特，0.6mm fiber（1388、4166、5555w/cm2）；Nd-YAG激光，5.25和50瓦特，0.6mm fiber（1388、6944、13888w/cm2，间歇型。

以下公式用于计算能量强度：

a) 电灼和射频设备

能量（瓦特）= （功率2 x 设置）/ 电阻充电量

b) 激光：

P.D. = （瓦特数 x 100）/ （光束直径2毫米）= 瓦特/厘米2

这两个公式等于能量强度。公式b用于计算电凝和射频的能量强度，然而，应用任何一个公式都必须考虑到它们过于接近血凝。从切割区域上获得的样本放在甲次砷酸盐中，甲次砷酸盐用4% glutaraldehyde稀释4-6小时，转换成0.1M 甲次砷酸盐稀释剂并冷却。每个样本放在微型显微镜下检查并分成3块继续检查。通过一系列等级的酒精脱水后，丙烯二氧化物和带有松脂的渗入物被埋在扁平的模子里。每块都上等的，以便于组织损伤的纵向扩展方便我们进行评估。

切下较厚的1 micro部分，用toluidine染成兰色，再切下较薄的60nm部分，用Uranyl—醋酸盐和铅柠檬酸盐染色，放在philips EM300中检查。每一个部分选出放在一片铜片上，thin bar grid尺寸为3.05mm直径，grid空间尺寸为115μm，bar尺寸为10μm。（图1）组织损伤通过鉴别治疗表面和按顺序观察每块正方形上的细胞来评估，细胞损伤可通过细胞死亡率观察到，膨胀的线粒体，染色质中核变化和细胞结构缺失。

结果：

表I 概述了输卵管isthmic部分侧面热损伤的扩展。当用微型电灼做切口，我们观察到的组织损伤离切割区域0.550mm。

使用射频设备切割仅产生300μm的损伤，不管能量设置如何。KTP-532和Nd-YAG激光，以高能量强度，产生最大的热量侧面损伤；CO2激光和KTP-532激光以中强度、持续波，生产相对500-600μm损伤；然而，CO2激光采用平均15瓦特、间歇Super脉冲（ISP）类型，仅产生350μm侧面热量损伤。在图1中我们可看到这些损伤情况，它显示了离切割区域0.3mm的输卵管部分，可以下一个很正确的定义：利用射频设备，切割区域很清晰，细胞结构形态未受任何损伤。图2相反，它显示了离切割区域1.2mm处的细胞结构，这是在高强度能量（13888w/cm2）条件下，采用Nd-YAG激光的结果。图3显示了绝大部分未受损伤的细胞结构（0.3mm处），采用间歇Super脉冲类型的CO2激光，0.35mm部分说明了正常的细胞结构。

讨论：

Baggish和Chong以前的研究在人类输卵管上采用电子扫描显微镜（SEM），使用CO2激光显示了切割区域侧面热量损伤高到1mm，然而，研究里的能量强度较低（700w/cm2），采用较大直径的光束，SEM仅显示了表面损伤（1.5mm）。后来，Bellina研究，和给采用CO2激光进行兔子实验相比，电灼切割显示了CO2激光有较少的损伤。细胞组织损伤用亮灯显微镜评估，它不能放足够大以评估组织损伤。

Luciano从兔子实验后粘连形式看，显示了卵巢或子宫组织的热损伤深度和CO2激光或微型电灼类似。

在这项研究里，Nd-YAG激光采用600mm“裸露”fiber，高能量强度（近41600w/cm2）和KTP532（16600w/cm2）。我们观察到组织经历了最大热量侧面损伤，比采用低能量的时候多。

这种观察不同于CO2激光，当使用高能量强度时CO2激光制造较少的侧面热量损伤，特别是采用间歇Super脉冲形式，Baggish注意到，他在此项研究中和我们合作。对于KTP-532激光，我们发现了最好的结果，间歇的能量强度，1400-2800w/cm2（5-10w, 0.6mm光束直径）。电灼仪器，在0.4和1.5MHz（400 000-1.5亿圈/秒）下产生断续的侧面热量损伤。据我们观察，射频设备是所有设备仪器中产生的侧面热量损伤最少的（表I）。这种现象归因于更高频率，这个频率在这项设备中为3.8-4.0MHz或3.8-4亿圈/秒，因为设备的直径或激光光束的直径在侧面热量损失方面起着作用，我们考虑到如果微型电极和激光光束再小些，热量的辐射线或辐射面再小一点是符合逻辑的。如果它的临床合理，我们会使用尽可能最小直径的电极进行切割，但我们应该考虑的不仅仅是参数问题，而要努力使其成为“最好的机器”，在表I中将阐述这种比照。

这项研究中的发现能够运用到临床并选择适当仪器设备切割输卵管，尤其在生育力方面的手术。

利用电灼、射频微型手术、CO2激光、KTP532和Nd-YAG激光以不同能量强度实施切割后，通过人类输卵管切除的电子显微镜传送与扫描，我们来确认细胞侧面热量损伤的扩大情况。使用Nd-YAG和KTP-532纤维激光以高能量强度实施切割产生最大的热量损伤。使用KTP-532激光采用间歇的能量强度以及使用电灼技术和CO2激光在高能量强度下实施切割产生断续的热量损伤。当使用射频设备实施切割，我们观察到最少的热量损伤。

这些观察应用到临床，我们考虑到选择最好的设备实施保守的输卵管手术。

表I 电子显微镜显示不同设备在输卵管上造成的侧面热量损伤