低钾血症的诊断思路

图1 低钾血症诊断思路

图2 根据血压情况对低血钾进行鉴别诊断

[低钾血症的病因]

①缺钾性低钾血症：摄入不足、胃肠道排出增多、肾脏排出增多（肾脏疾病、肾上腺皮质激素增多、药物影响等）。

②转移性低钾血症：代谢性或呼吸性碱中毒及酸中毒恢复期、使用大量葡萄糖液、急性应激状态、棉籽油和氯化钡中毒、使用叶酸和维生素B12治疗贫血、反复输入冷存洗涤过的红细胞和低温疗法。

③稀释性低钾血症：见于水过多和水中毒，或过多、过快补液而未及时补钾的情况。

[诊断思路]

①询问病史：有无引起钾丢失的原因（摄入不足、呕吐、腹泻、用药史、弥漫性毒性甲状腺肿等内分泌疾病及相关家族病史）、有无低血钾的症状（肢体瘫痪、心悸、腹胀及夜尿增多等）、有何疾病伴随症状（甲状腺功能亢进、醛固酮增多症）。

②体格检查：除低钾血症本身所致肌无力及心律失常外，还应注意有无特殊临床体征，例如向心性肥胖、缺乏第二性征。

③辅助检查：血清钾、钠、氯测定；尿钾测定；尿常规；血气分析；血钙、磷、镁测定；血浆肾素活性和醛固酮测定；血促肾上腺皮质激素及皮质醇测定；甲状腺功能测定；心电图等。

低钾血症的临床表现

心血管系统：出现低血压、脉搏微弱、心肌损伤、心跳停搏，心电图可有T波变平、ST段压低、PR间期延长，U波变高、QT间期延长。

中枢神经系统：感觉倦怠、嗜睡、神智混淆不清、感觉异常、昏迷。

消化系统：厌食、恶心、呕吐、肠蠕动变差、便秘、肠梗阻。

泌尿系统：肾脏再吸收和浓缩功能降低、尿液稀释、多尿、肾血流量减少、肾小球滤过率降低。

肌肉系统：无力、迟缓性麻痹、呼吸停止等。

代谢方面：糖原合成障碍、高血糖、胰岛素代偿减少；负氮平衡、醛固酮分泌减少、多尿多饮、肾排氯增多、酸碱失衡等。

低钾血症的治疗

[钾的正常代谢]

血钾的正常范围是3.5~5.5mmol/L，＜3.5mmol/L时即为低钾血症。

[机体维持血钾平衡的途径]

①通过细胞膜钠钾泵，改变钾在细胞内、外液的分布；

②细胞内、外的H+-K+交换，影响细胞内、外钾交换；

③通过肾小管上皮细胞内、外跨膜电位的改变，影响钾的排泄；

④通过醛固酮和远端小管液的流速，调节肾排钾量；

⑤通过结肠的排钾及出汗调节血钾浓度。

[补钾原则]

①最好口服，常用氯化钾（KCl）1~2g，3次/天；

②严重或不能口服的患者可以考虑静脉滴注，但应禁止静脉推注；

③补钾的滴速约80滴/分或20mmol/h；

④见尿补钾，尿量＞40ml/h或＞500ml/d；

⑤分次补钾，边治疗、边监测，每天补钾量3~6g（40~80mmol），不超过8g（100mmol）。

建议采用中央静脉导管输注，周边静脉须以大量盐水稀释方可使用。此外，补钾治疗的同时还应注意监测患者血清中镁离子的浓度。

社区老年人血电解质紊乱的原因及防治

图3 老年人血电解质紊乱常见病因

老年人随着年龄的增长，体内各脏器的生理功能均逐渐下降，对体内水和电解质的自动调节功能也明显减弱，当患病或服用药物时极易引起水、电解质紊乱，给健康造成影响。

低钠血症这是老年人最常见的电解质紊乱，常伴肝硬化、糖尿病、肾功能衰竭、癌症等疾病出现，亦可因不当的输液或服用利尿药而导致药源性低钠血症。老年人轻度低钠血症一般无明显症状，但严重时可出现头痛、嗜睡、伴有疼痛的肌肉痉挛，甚至发生惊厥、昏迷等。

高钠血症老年人高钠血症多数因呕吐、腹泻、发汗等脱水而诱发，也可因患尿崩症或摄取过多碳酸氢钠而导致。主要表现为舌干口燥、皮肤干涩，严重时可出现烦躁、嗜睡甚至癫痫、昏迷等症状。

低钾血症大多由钾摄取不足，或呕吐、腹泻等原因所致，也可因服用利尿药物而引起。此外，因使用肾上腺皮质激素、甘草类药物，使钾向细胞内转移从而导致药源性低钾血症。主要表现为倦怠乏力、心律不齐、心电图改变等。

高钾血症主要见于肾功能不全患者，服用保钾利尿药或降压药亦可引起药源性高钾血症。轻度者一般可无明显症状，重度者可出现心率减缓、倦怠乏力、肌肉酸痛、心电图改变等。

因此，社区老年人群应注意定期复查电解质，注意均衡饮食；定期体检，谨遵医嘱服用药物，慢性病用药须定期复查；关注胃纳及饮食质量。此外，还应注意平时的修身养性、参加适量的体力活动，及时发现危险因素并予以纠正。

专家点评：从病例分析谈老年人低钾血症的诊治

（上海市第一人民医院内分泌科 冯晓云）

图4 肾性失钾的低钾血症鉴别诊断

[病例讨论]

病例特点：该患者为老年女性，隐匿起病。以“反复胸闷、心悸，乏力”为主诉。既往曾以巨幼细胞性贫血和胆道系统结石接受相应治疗。体格检查发现，心率80次/分，血压110/60mmHg，腹股沟扪及约0.5~1cm淋巴结5~6枚，质硬，固定；四肢肌张力正常，四肢肌力减退。辅助检查示，血钾1.3mmol/L、钠145.6mmol/L、氯90.4mmol/L。

存在疑问：①病史中缺乏对患者病程、服药史的记录，老年人因用药情况较为复杂，可能存在导致低钾血症的用药史。②患者心率80次/分，低钾血症患者常出现心律不齐，而查体和心电图并未发现。③体格检查发现的腹股沟肿大淋巴结是否与目前病情有一定的关系，仍有待于进一步明确。④辅助检查未查血镁浓度，不能明确患者是否存在其他电解质紊乱的情况。对低钾血症患者予以补钾治疗的过程中须密切检查其血镁情况，以指导治疗。

诊断：该患者诊断为低钾血症（原因待查）、冠心病、缺血性心肌病型、心功能Ⅱ级、胆囊术后、胆管术后，胆总管结石可能。

由于患者入院时血钾浓度仅1.3mmol/L，属于病情较危重，此时应对症处理，补钾治疗尤为重要。此外，对于其低钾血症的原因尚有待于进一步检查，进行鉴别诊断。

[低钾血症的处理及电解质紊乱的防治]

首先应积极治疗原发病，给予富含钾的食物。对缺钾性低钾血症患者，除积极治疗原发病外，还应及时补钾。

可参照血钾的水平，大致估计所须补钾量。血钾3.0~3.5mmol/L为轻度缺钾；血钾2.5~3.0mmol/L为中度缺钾；血钾2.0~2.5mmol/L为重度缺钾。

补钾种类：最好是饮食补钾。肉、青菜、水果、豆类含钾量较高。药物补钾：①氯化钾含钾13~14mmol/g，最常用；②枸橼酸钾含钾约9mmol/g，醋酸钾约含钾10mmol/g，两者适用于伴高氯血症（例如肾小管性酸中毒）的治疗；③谷氨酸钾含钾约4.5mmol/g，适用于肝衰竭伴低钾血症者；④L-门冬氨酸钾镁溶液含钾3.0mmol/10ml，镁3.5mmol/10ml，门冬氨酸和镁有助于钾进入细胞内。

补钾途径：轻者鼓励进食富含钾的食物。口服补钾以氯化钾为首选；为减少胃肠反应，可将10%氯化钾溶液稀释于果汁或牛奶中餐后服，或改用氯化钾控释片，或换用10%枸橼酸钾，或鼻饲补钾。

补钾速度：一般静脉补钾的速度以每小时20~40mmol为宜，不能超过50~60mmol/h。

补钾浓度：若以常规静脉滴注法补钾，静注液体以含钾20~40mmol/L或氯化钾1.5~3.0g/L为宜。对需要限制补液量和（或）不能口服补钾的严重低血钾患者，可采用精确的静脉微量输注泵，采用较高浓度的含钾液体进行深静脉穿刺或插管，微量匀速输注。

注意事项：①补钾时必须检查肾功能和尿量；②低钾血症时将氯化钾加入生理盐水中静脉滴注，若血钾已基本正常，将氯化钾加入葡萄糖液中有助于预防高钾血症和纠正低血钾，若停止静脉补钾24小时后的血钾正常，则可改为口服补钾（血钾3.5mmol/L，仍缺钾约10%）；③对每小时输注较高浓度钾溶液的患者，应进行持续的心电监护和每小时测定血钾，避免严重高钾血症和（或）心脏停搏；④钾进入细胞内较缓慢，细胞内外的钾平衡时间约须15小时或更久，故应特别注意输注中和输注后的密切观察，防止发生一过性高钾血症；⑤难治性低钾血症须注意纠正碱中毒和低镁血症；⑥补钾后可加重原有的低钙血症而出现手足抽搐，应及时补给钙剂。

电解质紊乱的防治：①对慢性病患者应予以用药监护；②感染性疾病及心血管疾病患者发生电解质紊乱“预警”，须及时纠正电解质紊乱；③纠正电解质紊乱过程中，注意治疗方案的权衡与兼顾；④老年患者对症处理时应兼顾营养、水、电解质、能量平衡；⑤积极寻找导致电解质紊乱的原因或诱因。