新生儿黄疸

新生儿黄疸是胆红素（大部分为未结合胆红素）在体内积聚而引起，新生儿血中胆红素超过5~7 mg/dl可出现肉眼可见的黄疸。部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病（核黄疸），严重者病死率高，存活着多留有后遗症。其原因很多，有生理性和病理性之分。应加强对新生儿黄疸临床观察，尽快找出原因，及时治疗，加强护理。

【新生儿胆红素代谢特点】

1. 胆红素生成较多 新生儿每日生成胆红素约8.8mg/kg,而成年人仅为3.8mg/kg。其原因是：（1）胎儿期处于氧分压偏低的环境，故生成的红细胞数较多，出生后环境氧分压提高，红细胞相对过多，破坏亦多；（2）胎儿血红蛋白半衰期短，新生儿红细胞寿命比成人短20-40天，形成胆红素的周期短；（3）其他来源的胆红素生成较多，如来自肝脏等器官的血红素蛋白（过氧化氢酶，细胞色素P450等）和骨髓中无效造血（红细胞成熟过程中有少量被破坏）的胆红素前体较多。

2. 运转胆红素的能力不足 刚娩出的新生儿常有不同程度的酸中毒，影响血中胆红素与白蛋白的联结，早产儿白蛋白的数量较足月儿为低，均使运送胆红素的能力不足。

3. 肝功能发育未完善 （1）新生儿肝细胞内摄取胆红素必需的Y、Z蛋白含量低，5~10天后才达成人水平；（2）形成结合胆红素的功能差，即肝细胞脲苷二磷酸葡萄醛酸基转移酶（UDPGT）的含量低且活力不足（仅为正常的0~30%），不能有效地将脂溶性未结合胆红素（间接胆红素）与葡萄醛酸结合成水溶性结合胆红素（直接胆红素）；此酶活性在一周后逐渐正常；（3）排泄结合胆红素的能力差，易致胆汁郁积。

4. 肠肝循环的特性 初生婴儿的肠道内细菌量少，不能将肠道内的胆红素还原成粪胆原，尿胆原；肠腔内葡萄糖醛酸酶活性较高，能将结合胆红素水解成葡萄糖醛酸及未结合胆红素，后者又被肠吸收经门脉而达肝脏。
    由于上述特点，新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力仅为成人的1%-2%，因此极易出现黄疸，尤其当新生儿处于饥饿、缺氧、胎粪排出延迟、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血等状态时黄疸加重。

【新生儿黄疸的分类】

(一) 生理性黄疸

由于新生儿胆红素代谢特点，约50%~60%的足月儿和>80%的早产儿于生后2~3天出现黄疸，4~5天达高峰；一般情况良好，足月儿在2周内消退，早产儿可延到3~4周。

（二）病理性黄疸
    常有以下特点：(1)黄疸在出生后24小时内出现；（2）黄疸程度重，血清胆红素>205.2~256.5μmol/L(12~15mg/dl),或每日上升超过85μmol/L(5mg/dl)；（3）黄疸持续时间长(足月儿>2周，早产儿>4周)；（4）黄疸退而复现；（5）血清结合胆红素>26μmol/L(1.5mg/dl)。对病理性黄疸应积极查找病因，引起病理性黄疸的主要原因有：
1.胆红素生成过多
  （1）红细胞增多症：常见于母-胎或胎-胎间输血、脐带结扎延迟、先天性青紫型心脏病及糖尿病母亲婴儿等。

（2）血管外溶血：如较大的头颅血肿、颅内出血和其它部位出血。

（3）同族免疫性溶血：见于血型不合。

（4）感染：细菌、病毒、螺旋体、支原体、衣原体等引起的重症感染者皆可致溶血，以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见。

（5）肝肠循环增加：先天性肠道闭锁、巨结肠、饥饿和喂养延迟等均可使胎粪排泄延迟，使胆红素吸收增加。

2.肝脏摄取和（或）结合胆红素功能低下

（1）缺氧：如窒息和心衰等，UDPGT活性受抑制。
（2）先天性UDPGT缺乏。

（3）先天性非溶血性未结合胆红素增高症，属常染色体显性遗传。
（4）药物性黄疸：如由维生素K3、K4、新生霉素等药物引起者。
（5）其它：先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟。

3.胆汁排泄障碍。

(1)新生儿肝炎。

(2)先天性代谢缺陷病。

(3)先天性非溶血性结合胆红素增高症。

(4)胆管阻塞。
【治疗要点】

1.找出引起病理性黄疸的原因，采取相应的措施，治疗基础疾病

2.降低血清胆红素，给予蓝光疗法；提早喂养诱导正常菌群的建立，减少肠肝循环；保持大便通畅，减少肠壁对胆红素的再吸收。

3.保护肝脏，不用对肝脏有损害及可能引起溶血、黄疸的药物。

4.控制感染、注意保暖、供给营养、及时纠正酸中毒和缺氧。

5.适当用酶诱导剂、输血浆和白蛋白，降低游离胆红素。

【护理措施】

1. 观察病情，做好相关护理

(1) 密切观察病情：肤色、生命体征和排泄情况。注意皮肤黏膜，巩膜的色泽，根据患儿皮肤黄染的部位和范围，估计血清胆红素的近似值，评价进展情况。注意神经系统的表现，如患儿出现拒食嗜睡，肌张力减退等胆红素脑病的早期表现，立即通知医生，做好抢救准备。观察大小便次数，量及性质，如存在胎粪延迟排出，应予以灌肠处理，促进粪便及胆红素排出。

(2) 喂养：尽早开始喂养，促进胎粪排出。少量多饮，保证患儿营养及热量摄入的需要。黄疸期间常表现为吮吸无力、纳差，应耐心喂养，按需调整喂养方式如少量多次，间歇喂养等，保证奶量摄入。

2. 针对病因的护理，防止核黄疸的发生。

(1) 实施光照疗法和换血疗法，并做好相应护理。

(2) 遵医嘱给予白蛋白和酶诱导剂。纠正酸中毒，以利于胆红素和白蛋白的结合，减少胆红素脑病的发生。

(3) 合理安排补液计划，根据不同补液内容调节相应的速度，切忌快速输入高渗性药物，以免血脑屏障暂时开放，使已与白蛋白联结的胆红素也进入脑组织。

3. 健康教育

(1)使家长了解病情，取得家长的配合。若为母乳性黄疸，母乳喂养可暂停1~4天，或可改为隔次母乳喂养逐步过渡到正常母乳喂养。若黄疸严重，患儿一般情况差，可考虑暂停母乳喂养，黄疸消退后再恢复母乳喂养。

(2)若为红细胞G6PD缺陷者，需忌食蚕豆及其制品。

(3)患儿衣服保管时勿放樟脑丸，并注意药物的选用，以免诱发溶血。(4)发生胆红素脑病者，注意后遗症的出现，给予康复治疗和护理。

【出院指导】

1. 用药。出院时根据黄疸情况指导应用退黄药物。

2. 复查。按时来院复查黄疸消退情况。3~5天复查皮肤黄疸消退情况，肝功未恢复者一周后复查肝功。