医疗保险指南

（一）住院的待遇标准

1、在职职工的起付标准：（至2010年6月31日）：二级医院730元，市外转院1320元，一个缴费年度内多次住院的人第2次住院起，起付标准递降20%，但最低为所住医院的20%。

最高支付限额为100，000元，起付标准以上至最高支付限额以下的基本医疗费用，统筹基金支付85%，个人自付15%。治疗恶性肿瘤的，统筹基金支付90%，个人自付10%。

2、退休职工的起付标准：（至2010年6月31日）：二级医院584元，市外转院1056元，最高支付限额为100，000元，起付标准以上至最高支付限额以下的基本医疗费用，统筹基金支付90%，个人自付10%。治疗恶性肿瘤的，统筹基金支付95%，个人自付5%。

（二）特殊门诊项目治疗

1、特殊门诊治疗项目包括：肿瘤化疗、放射治疗和尿毒症透析治疗，经批准器官移植术后的抗排斥治疗。

特殊门诊治疗以一个疗程为结算单位，起付标准为所住医院住院的60%，共付段各段比例与住院相同。

2、糖尿病、高血压病特殊项目门诊申请办理程序：凡使用属于《基本医疗保险门诊治疗糖尿病、高血压专科药品目录》所发生的列入基本医保支付范围的药费，由基本医疗保险统筹基金按70%比例支付，每月每病种最高支付限额为100元。

基本医疗保险报销的有关规定

根据省市制定的用药范围和诊疗项目范围，参保人员住院后必须自付以下的费用：

1、 起付标准以下的医疗费用;

2、 起付标准以下至最高支付限额共付段的医疗费用中按比例应由个人负担的费用；

3、 床位费超过标准部分的费用，我市2010年度的床位费标准为32元/床.天；

4、 超过基本医疗用药、诊疗项目、服务设施的范围或支付标准的费用，主要有：

（1） 使用基本医疗保险药品目录的乙类药品，需自付5%的费用。

（2） 使用基本医疗保险药品目录范围以外的药品，全部费用由参保人自付。

（3） CT、心脏乃血管造影、MRI等大型检查项目需自付15%的费用。

（4） 使用有单独收费标准的单价500元以上的一次性医用材料，需自付30%的费用。

（5） 安装各种人造器官和体内置放材料，需自付50%的费用。

（6） 其他一些基本医疗保险规定的项目。

5、基本医疗保险规定不予支付的医疗费用，如电视、电话费、陪护费、护工费、膳食费、各种非疾病治疗项目的费用等，全部由参保人员自费。

四会市城镇居民基本医疗保险

一、门诊统筹

（一）支付范围：《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2004年版）》的药品及药品目录范围内药品发生的注射费、材料费。

（二）支付标准

参保人缴费年度内在门诊定点医院就诊，发生符合门诊统筹基金支付范围的医疗费用，由门诊统筹基金按以下标准支付；

1、 门诊定点医院就医的，门诊统筹基金支付30%，个人自付70%。

2、 在一个社会保险年度内，统筹基金累计最高支付限额为每人每年100元。

二、住院的待遇标准

1、符合规定的，在起付标准以上、最高支付限额以下的基本医疗费用，统筹基金支付比例是65%。

2、起付标准：

2010年度起付标准为：二级医院584元，最高支付限额为：6 0，000元。市外转院起付标准按我市同级别医院起付标准的120%计算。一个缴费年度内多次住院的人第2次住院起，起付标准递降20%，但最低为所住医院的20%。

三、特殊门诊包括的项目有：肿瘤化疗、放疗和尿毒症透析治疗；经批准进行器官移植手术后，在定点医疗机构进行抗排斥治疗。报销比例与住院相同。

四会市新型农村合作医疗

报销范围：按《广东省基本医疗保险药品目录》、《广东省城镇职工医疗保险诊疗项目管理暂行办法》。

根据省市制定的用药范围和诊疗项目范围，参保人员住院后必须自付以下的费用：

1、 起付标准以下的医疗费用;

2、 起付标准以下至最高支付限额共付段的医疗费用中按比例应由个人负担的费用；

3、 床位费超过标准部分的费用，我市2010年度的床位费标准为32元/床.天；

4、 超过基本医疗用药、诊疗项目、服务设施的范围或支付标准的费用，主要有：

a) 使用基本医疗保险药品目录的乙类药品，需自付5%的费用。

b) 使用基本医疗保险药品目录范围以外的药品，全部费用由参保人自付。

c) CT、心脏乃血管造影、MRI等大型检查项目需自付15%的费用。

d) 使用有单独收费标准的单价500元以上的一次性医用材料，需自付30%的费用。

e) 安装各种人造器官和体内置放材料，需自付50%的费用。

f) 其他一些基本医疗保险规定的项目。

5、基本医疗保险规定不予支付的医疗费用，如电视、电话费、陪护费、护工费、膳食费、各种非疾病治疗项目的费用等，全部由参保人员自费。

围产期访视（1088）、辩证施膳指导（480000001、1742）为自费。

（一）住院补偿

2010年度住院补偿封顶线为6万元，住院费用补偿比例为市级医院60%、市以外医院45%。市级医院为600元。床位费标准为40元/床.天。

（二）住院分娩补偿

符合计划生育政策的农村妇女正常住院分娩每例定额补助300元，剖腹产每例定额补助800元，如因分娩引发其他疾病的，按照住院标准报销医药费用。

四会市企事业离休干部医疗

住院待遇：

1、用药范围：按《广东省基本医疗保险药品目录（2004年版）》。

2、不设起付线；不设封顶线；

3、甲乙类药全额报销，床位费限额报销：厅级72元/天，处级55元/天,科级或科级以下45元/天。

门诊待遇：不设起付线，甲乙类药全额报销，药品处方费用不超过300元/天，甲乙诊疗项目不设封顶线。

各医疗保险计算公式：

职工保险：

报销金额＝（住院费用实际发生金额 — 起付线 — 超床位费 — 乙类项目先自付部分金额 — 纯自费项目金额）╳ 报销比例

在职起付线：第1段：730，

第2段：584

第3段：467.2

第4段：373.76

第5段：299

在职床位费：32元/天

退休起付线：第1段：584

第2段：467.2

第3段：373.76

第4段：299

第5段：239.2

退休床位费：32元/天

合医五保户：

报销金额＝（住院费用实际发生金额 — 超床位费 —乙类项目先自付部分金额 —纯自费项目金额）╳ 报销比例

床位费：40元/天

报销比例：60000 内60%

居民保险：

报销金额＝（住院费用实际发生金额 — 起付线 — 超床位费 — 乙类项目先自付部分金额 — 纯自费项目金额）╳ 报销比例

居民1年内起付线：第1段：584

第2段：467.2

第3段：373.76

第4段：299

第5段：239.2

居民1年内床位费：32元/天

居民1年内报销比例：超起付线至50000：45%

居民超1年起付线：第1段：584

第2段：467.2

第3段：373.76

第4段：299

第5段：239.2

居民超1年床位费：32元/天

居民超1年报销比例：超起付线至60，000：65%。