门诊病历初诊示例

2002－11－09 内科

劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。

8年来经常头晕乏力，易感冒。10天前感冒后咽痛，持续低烧，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢浮肿、尿少等。曾按感冒治疗无效，未用过洋地黄类药物。

无高血压、气管炎等病史。

PE：T37.4°C，P86次／分，R24次／分，BP100／80mmHｇ。呼吸急促，口纯轻度紫绀。咽充血，双侧扁桃体ＩＩ度肿大，无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。心界向左扩大，心率１４０次／分，心律绝对不整，Ｐ２＞Ａ２，Ｓ２分裂，心尖部有４／６收缩期杂音，向左腋下传导，有３／６雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短绌，８６／分。肝大右肋下２ＣＭ，质韧、光滑、边钝，脾未触及。双下肢ＩＩ度凹陷性水肿，无杵状指。

　　　　　　　　　　　　　　　　　初步诊断：（１）风湿性心瓣膜病

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（２）二尖瓣狭窄并关闭不全

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（３）心房颤动

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（４）心力衰竭ＩＩ度

处理：（１）心电图。

　　　（２）血常规，血沉。

　　　（３）住院（患者拒绝，已向家属说明病情并请患者签字）。

　　　（４）西地兰０.４mg＋５０％葡萄糖２０ml，静脉缓慢注射（静注１５min），st。

（5）青霉素Ｇ８０万单位im，bidx三天（青霉素皮试阴性后注射）。

　　　（6）地高辛０.２５mg，tidＸ３天。

　　　（7）氨茶碱０.１ｇ，tidＸ3天

（8）双氢克尿塞25mg，tidＸ3天。

（9）10％氯化钾10ml，tidＸ3天。

（10）开病假证明3天，3日后复诊。

李ＸＸ

门诊复诊病历示例

2002－11－13 内科

病史同前。

经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢浮肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，厌食。

ＰＥ：一般情况同前。心率94次／分，心律仍不齐，两肺底湿罗音减少。肝大右肋下1cm，两下肢Ｉ度凹陷性水肿。

辅助检查：血白细胞11Ｘ109／Ｌ，中性粒细胞0.78.

血沉：40mm／h。

心电图：心房颤动，Ｖ3u﹥Ｔ，提示低钾。

初步诊断：同前。

处理：住院治疗