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输血病历书写规范
1.病程记录
1.1有专门的输血记录1.2输血记录包含的内容:
1.2.1必须有输血前检测并原因评估:悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等
掌握各血液成分输血适应症:
①如红细胞,血红蛋白在70~100g/L之间,必须有患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、或有缺氧症状:胸痛、疲劳、气短,体位性低血压、心动过速或充血性心衰,乳酸水平增高及年龄等因素的评价。②血红蛋白>100g/L,危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者、创伤性脑损伤的评估等。
③如血小板计数在50~100×109/L之间,应有是否有自发性出血或伤口渗血等评估。④如术中出现不可控渗血,确定血小板功能低下,MA<45mm,输血小板不受上述限制。
⑤如新鲜冰冻血浆:PT18或APTT56>正常1.5倍,创面弥漫性渗血,伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血,INR>1.5、TEGR>12等评估。
⑥冷沉淀输注,存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<0.8~1.0g/L;存在严重伤口渗血且已大量输血,无法及时测定纤维蛋白原浓度。)。
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1.2.2输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间(要求精确到分钟,与输血护理实施记录相吻合)、输血过程是否顺利及有无输血不良反应(如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历)1.2.3必须有输血后的检测并疗效评价(输血疗效分析)1.2.3.1单次输血后24小时检测指标
2016年6月13日18:21输血病程
术前患者贫血,患者术中出血较多,术中血常规检查示:HB:69.9g/L,红细胞压积:25.2%,红细胞:2.42×1012/L.提示贫血。根据上述情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,血浆400ml。患者于术中2011-06-13.11:40开始输血,输血开始15分钟无不适,输血过程中无不适,继续输注血液,术中输血未完毕,带回病房继续输血。2011-06-13.16:30输血完毕。输血结束后血压BP:142/85mmHg,心率122次/分,呼吸20次/分,输血后血压平稳。次日复查血常规,血红蛋白:73.5g/L,红细胞压积:26.9%,红细胞:2.65×1012/L,输血效果良好。
1.2.3.2多次输血每次输血后24小时检测指标
①2016年8月20日23:30首次输血病程
患者今日查血常规:白细胞1.22×109/L,红细胞2.04×1012/L,血红蛋白66g/L,红细胞压积0.192,血小板14×109/L。血色素低于70g/L,血小板低于20×109/L。患者为恶性血液病患者,目前正在化疗期间,为防止出血,纠正贫血,今日给予