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浅谈新形式下如何完善医保基金监管模式

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龙源期刊网http://www.qikan.com.cn浅谈新形式下如何完善医保基金监管模式
作者：姜小宁
来源：《中国科技博览》2014年第24期
[摘要]随着医疗保险事业迅速发展，基本医疗保险制度建设由扩大范围转向提升质量，在新形势下，面对医保基金潜在的诸多风险，亟待增强内涵发展理念、提升稽核队伍的专业化以及完善医保监管系统的信息化建设。[关键词]医疗保险；基金监管；信息系统
中图分类号：F840.684文献标识码：A文章编号：1009-914X（2014）24-0078-011.加强医保基金监管的迫切性
随着医改的逐步深化，医疗服务水平明显提高，烟台市目前已经实现市级统筹，随着医保全覆盖的基本实现，医保基金管理规模空前扩大，医疗服务管理面临的挑战越来越大。频繁就医、过度诊疗、超量用药的现象普遍存在，冒名就医、挂床住院、刷卡套现等违规行为屡有发生。所有的这些状况已经影响了医保事业的发展，这对医保基金监管提出了新的更高的要求。1.1医保事业快速发展对完善医保基金监管的要求
随着医疗保险政策改革，“人人享有”的全民医保目标已经基本实现，以烟台市福山区为例，基本医疗保险制度呈现三个突出特点，一是参保规模、基金收支规模不断扩大。2013年底，烟台市福山区城镇基本医疗保险参保人数达到近16万人，参保率达到90%以上，基本实现应保尽保；基金总收支规模近年来每年净增2000万元以上，2013年已达到22491万元。二是门诊业务量不断扩大。随着门诊大病和慢性病业务开展，据统计，福山区医疗保险门诊业务规模涵盖了门诊统筹病种5000余名患者的动态信息管理、全区参保职工医疗卡使用信息等等。由于医保门诊业务政策性强、涉及面广、信息量大，导致了医保基金门诊医疗费用支出风险加大，因此，新形势下定点机构门诊医保基金的使用监管显得尤为重要。三是医保定点服务机构网点增多，且分布广泛。福山区辖区内目前有定点医疗机构12家，定点零售药店85家，每年就诊数万人次，2013年医保基金支出总额达7000多万元，而福山区医保经办机构专职从事医疗服务监管的工作人员仅有4人。面对如此繁重的监管任务和捉襟见肘的监督力量，创新监管手段，提升监管能力是当前一项紧迫的任务。1.2潜在风险对完善医保基金监管的要求1.2.1住院违规医疗行为
烟台市虽已经开展门诊统筹，但是，仅有16种大病，21种慢性病，大部分病种门诊看病需个人自费，因此医院就以减轻个人负担、全面进行身体检查、治病与疗养相结合等条件为诱
龙源期刊网http://www.qikan.com.cn饵，诱导参保人员住院治疗。部分医院追求经济利益，在诊疗过程中，存在夸大病人病情，增加检查内容，叠加使用药物，滥用抗生素等情况，医院失去合理控费、节约基金的激励，导致过度医疗。
1.2.2门诊违规医疗行为
如何规范定点零售药店行为一直是亟待解决的问题，出售生活用品、虚开处方套取基金、串换药品窃取基金的行为一直存在，违规形式多样。例如，我们通过“网上民声”一位职工的咨询了解到，个别定点零售药店受利益驱动，提供兑换医保卡个人账户金的违规操作，按兑换金额收取一定比例的手续费，并主动教唆个别人违规操作，造成了医保基金大量流失，也牺牲了参保人员的长期利益。
我们应该清醒地看到，医保稽核是减少和防范欺诈行为的利器之一，但医疗违规现象不会因为有了医保稽核而消失，因此医保管理部门与定点医疗机构的博弈在所难免，而有些时候定点医疗机构与患者相互庇护，给监管增添了难度，因此，加强对医保定点医疗机构稽核管理，避免医疗费用不合理增长，是当前亟待解决的问题。1.3人工监管的局限性对完善医保基金监管的要求
疾病的诊断治疗专业性强，复杂程度高，违规行为相对隐蔽，有时很难有效界定和处理。同时，现场监管存在着一定的局限性和风险性，过度介入容易引起参保人员和医务人员的排斥，即使采取“人盯人”的策略，也无法真正实现全天候、全过程的监控。因此，将“人防”的危慑优势与“技防”的“实时动态”优势结合起来，形成优势互补的医疗保险稽核监控系统，已成为提升监控及时性和可靠性的必然选择。2.完善医保基金监管模式的途径2.1明确监管法定权责
根据社会保险法、执业医师法等，针对上述问题研究了新办法，明确医保监督检查的执法依据、职能分工、处罚标准等内容，完善定点机构服务协议、制定费用结算协议、住院协议，使定点机构服务工作有规可依、监管稽查有章可究、奖励惩罚有据可依。通过不断规范和完善各项政策和措施，在政策体系上防范定点机构不规范行为的发生。政策完善的同时，作为医保管理部门应将医保政策的培训和宣传放在重要的位置，以达到定点机构、医生和参保人员的自律管理。一是针对定点机构的宣传，要求经办人员必须熟练掌握好有关政策，努力为医保患者提供质量高效、费用低廉的医疗服务，杜绝违规行为的发生；二是加强对参保人员的宣传，广而告之，这种宣传效应比单纯查处几个案例的益处大的多，通过使参保人员知晓医保政策，了解自己的权利，通过舆论的力量促进医疗与就医行为由违规频发向守规成习转变。2.2深化医疗服务监控系统建设

龙源期刊网http://www.qikan.com.cn医保业务的专业性强、环节多，监管的工作量大、责任重，而在新形势下，为了科学、严谨、快捷、高效地对医保门诊基金进行监管，单靠人工监管难以为继，利用高科技含量的计算机信息技术打造“升级版”稽核监管系统势在必然。近年来，福山区医保经办机构不断创新，从起初探索使用计算机浏览寻找违规问题到开发简单程序对违规项目进行筛查，再发展到对参保人员异常就诊行为的网上监控和初步建立违规预警监控指标体系，经历了医保信息化监管从无到有、从有到优的发展过程。烟台市福山区结合烟台市医保大病门诊联网结算的实际情况，借鉴了国内外医保管理的先进经验，开发了由电子处方管理、中心统计分析、定点医疗机构进销存管理系统三部分组成的监管模式，该系统的建成，实现业务处理计算机化，用科技手段来提高医保的管理水平和决策的科学性，提高医保经办部门办事效率，方便患者就医购药。该系统将定点医疗机构、定点零售药店等相关部门建立网络联结，通过数据库对基本医疗保险门诊费用支出进行动态监控和分析预测，对政策执行情况进行评估，实现事前、事中监督，支持医保基金长期安全运行。这些有益的探索为提升医保监管水平提供了可借鉴的实践经验，今后仍然需要大力倡导。
2.3扩充力量，加强监管队伍建设
医保监管力量不足与监管任务艰巨是当前的一个突出矛盾，扩充监管力量已成为加强医保监管的当务之急，定点医疗机构的增加，也意味着基金运行的风险点增加和监管任务的加重，更需要足够的监管力量。考虑到医保监管专业性强的特点，通过总结几年来对定点机构的监管经验和教训，我们认识到首先应强化医保稽查队伍的建设，建立一支专业监管稽查队伍，人员由具有医学专业知识和临床工作经验的医学专业人员以及具有掌握各种法律知识的执法人员构成，这部分人员既要具备较高的专业水平，查准查实，又要善于交流和沟通，及时宣传政策，化解矛盾，另外应发动社会对医疗服务行为的监管，医保基金是每一位参保人员的“救命钱”，每一位参保人员都有责任对基金使用情况进行监督，因此，我们医保管理部门应该鼓励社会各界对定点单位的违规行为进行监督。
综上所述，在医保经办工作中要提高对医保基金的监管认识，增强监管的责任感和使命感，不断完善、充实医保监管制度，确保医保监管工作到位，确保医保基金健康、安全运行。参考文献
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