福建省卫生计生委、福建省医保办关于印发福建省2型糖尿病一体化管理工作方案的通知

【法规类别】医务工作

【发文字号】闽卫基层[2017]148号

【发布部门】福建省卫生和计划生育委员会福建省医疗保障管理委员会办公室

【发布日期】2017.12.22

【实施日期】2017.12.22

【时效性】现行有效

【效力级别】XP10

福建省卫生计生委、福建省医保办关于印发福建省2型糖尿病一体化管理工作方案的通知

（闽卫基层〔2017〕148号）

各设区市卫生计生委、医保局，平潭综合实验区卫计局、医保局，福建省疾病预防控制中心，福建医科大学附属第一医院：

经研究，现将《福建省2型糖尿病一体化管理工作方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

福建省卫生计生委

福建省医保办

2017年12月22日

福建省2型糖尿病一体化管理工作方案

根据《世行贷款中国医疗卫生改革促进项目福建省项目方案》要求，为进一步推进全省2型糖尿病防治工作的深入开展，探索建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的合理就医秩序，结合我省实际，特制定我省2型糖尿病一体化管理工作方案。

一、工作目标

（一）通过实施2型糖尿病一体化管理，对城乡居民的2型糖尿病及其相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制2型糖尿病发展水平。

（二）以2型糖尿病人为中心，建立健全县及县以上医疗机构、疾病预防控制机构和基层医疗卫生机构间的协调分工机制，实施规范化的诊断治疗和个体化的行为干预指导，实现全程、动态的疾病管理与健康促进，逐步建立以2型糖尿病病人为中心，医疗、预防和保健为一体的综合服务模式。

（三）到2020年，开展2型糖尿病一体化管理工作的设区市不少于4个，一体化管理的2型糖尿病患者占辖区确诊患者总数的比例不少于25%。

二、主要内容

（一）患者筛查

1. 目前基层医疗卫生信息系统中已登记在册的患者经过信息核实、确认后纳入管理对象范围。

2. 县及县以上医疗机构/通过实验室资质认证的基层医疗机构在诊疗过程中或从业人员健康体检中发现的血糖异常者，按《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》诊断标准确诊后，确定纳入基层医疗机构管理的2型糖尿病患者。

（二）分类评估和疾病管理

基层医疗卫生机构对辖区内纳入管理的2型糖尿病患者，根据患者临床症状、危险因素水平等进行社区风险分层，根据患者不同情况定制管理服务包，并依据2型糖尿病患者一体化管理服务指南（附后）和《国家基本公共卫生服务规范》要求，通过预约门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式，为病人提供用药治疗与指导、行为干预和生活功能康复训练指导等服务。

（三）双向转诊

1. 县及县以上医疗机构和基层医疗卫生机构要按照医疗与转诊条件的规定，制定符合当地实际情况的2型糖尿病病人的转诊程序和管理办法，建立双向转诊协议，明确分工协作机制。

2. 区域内基层医疗卫生机构向分工协作的上级医院转诊2型糖尿病门诊和住院病人，通过预约挂号，建立转诊“绿色通道”，享受优先诊疗和住院服务，实现无缝隙转诊。上级医院每天要预留部分专家预约诊号给基层医疗卫生机构用于满足2型糖尿病患者转诊优先诊疗需求。

3. 各基层医疗卫生机构医生对随访中病人出现的需要及时告知或请求县及县以上医疗机构主诊医生解决的事宜，应及时报告县及县以上医疗机构主诊医生解决。

（四）健康促进与预防指导

各县及县以上医疗机构、基层医疗卫生机构和疾病预防控制机构要针对2型糖尿病开展健康教育，创造支持性环境，宣传普及健康知识，倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康方式，改变不良生活习惯，提高人群自我保健意识，预防控制2型糖尿病的危险因素及相关疾病发生。对2型糖尿病的高危人群，实施危险因素控制，做好2型糖尿病的早期发现、早期诊断和早期治疗。

三、职责分工

（一）各级卫生计生行政部门负责组织协调，制定2型糖尿病一体化管理工作方案、开展培训。各试点市应加强2型糖尿病一体化管理工作与基本公共卫生及日常临床诊疗等工作的衔接，结合当地情况细化工作流程。

（二）各级疾病预防控制机构、县及县以上医疗机构要依托医疗卫生资源优势，根据《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》、《国家基本公共卫生服务规范（2017版）》为2型糖尿病一体化管理工作提供业务指导、技术支持和保障。

（三）基层医疗卫生机构作为2型糖尿病一体化管理工作的实施主体，落实签约的2型糖尿病患者日常诊疗、健康管理等服务。

四、实施步骤

试点工作按照分步实施的原则分三个阶段推进。

（一）第一阶段：方案部署阶段。2017年省级卫计部门制定、印发2型糖尿病一体化管理工作方案。

（二）第二阶段：试点启动阶段。选取福州、厦门、三明、龙岩市作为2型糖尿病一体化管理工作试点地市，2018年全面启动试点，试点地区医务人员按照方案要求开展培训，并做好宣传动员等工作。试点地区卫生行政部门应指导基层医疗卫生机构根据本地区实际制定2型糖尿病一体化管理签约服务包，并与居民签署服务协议，根据制定的疾病管理路径提供疾病管理。2018年厦门市2型糖尿病一体化管理达到目标要求。

（三）第三阶段：试点推进阶段。2019-2020年指导试点地区根据实践进一步优化工作方案，完善2型糖尿病一体化管理工作。2019年三明市、龙岩市2型糖尿病一体化管理达到目标要求。2020年福州市2型糖尿病一体化管理达到目标要求。非试点地区可根据方案参照执行。

五、数据收集和材料整理

（一）做好数据信息收集和上报

1. 乡镇卫生院/社区卫生服务中心要及时收集录入糖尿病患者一体化管理情况，设区市、县卫计委（局）要定期开展数据质控。

2. 每季度生成糖尿病患者一体化管理情况报表。

3. 在签约管理模块统计功能尚不具备的情况下，可暂由基层医疗卫生机构逐级向上汇总报告2型糖尿病患者总数以及使用一体化慢病服务包管理的2型糖尿病患者数量。

（二）评估材料要求

辖区内已管理糖尿病患者表单、居民健康档案表单目录、个人基本信息、高危人群筛查记录、健康体检表、诊断信息、健康管理档案、接诊记录、随访指导记录、治疗记录、双向转诊记录等。

六、工作保障

（一）组织保障。试点市卫计行政部门成立项目领导组，负责该项工作的领导与协调。定期召开会议，协调督促落实2型糖尿病一体化管理措施。

（二）技术保障。省级依托福建省糖尿病治疗质控中心（福建医科大学附属第一医院）和省疾控中心作为2型糖尿病一体化管理省级技术指导机构。

每个县（市、区）指定1所县及县以上医疗机构作为2型糖尿病一体化管理工作的技术指导中心，开展有关科学研究、技术支持等工作。各级疾病预防控制机构协助制定并执行辖区2型糖尿病一体化管理工作方案，开展2型糖尿病有关的监测与调查工作，开展对基层医疗卫生机构的培训指导等。同时，建立乡镇卫生院/社区卫生服务中心与上级医疗机构对接通道，实现双向转诊服务。

（三）医保政策保障。积极推进医保慢病支付制度改革，以2型糖尿病一体化管理为突破口，提高试点地区基层医疗卫生机构的门诊医疗费用总额控制指标，实现结算时向基层倾斜政策。试点地区可探索糖尿病患者基本药物免费用药政策，已办理登记糖尿病门诊特殊病种的医保参保患者，在签订家庭医生签约服务协议的社区卫生服务中心或乡镇卫生院就诊时，在糖尿病门诊特殊病种年度基金最高限额内使用指定的基本药物可享受不设起付线、补偿100%的优惠政策。

（四）信息化保障。项目地区加强信息化建设，积极开发一体化签约管理模块，依托现有的基层医疗卫生信息系统，进一步升级开发2型糖尿病一体化管理功能，提高基本公共卫生居民电子健康档案的使用率。

（五）监督检查。省级将不定期对各试点市2型糖尿病一体化管理工作情况开展督导检查。试点市对辖区内县（市、区）每年至少开展1次督导检查，确保工作有序推进、落实到位。

附件1：2型糖尿病患者一体化管理服务指南（试行）

一、定义

糖尿病是指由于胰岛素分泌功能缺陷和（或）胰岛素作用缺陷所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物