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1. “十一有一低于”指标材料
（1）有特色产业
包括：①全村“3+1”特色产业情况统计表
村“3+1”特色产业情况统计表 | ||||||||||||||||
填报单位： 县(市、区）产业开发专责小组（盖章） | 填报时间： 年 月 日 | |||||||||||||||
序号 | 自然村(屯) | 贫困户总数 | 家庭全部劳动力均长期外出务工或自主创业的 贫困户总数 | 完全丧失劳动能力或生活 自理能力的 贫困户总数 | “3+1”特色产业发展情况 | 备注 | ||||||||||
产业1： | 产业2： | 产业3： | “+1”产业： | |||||||||||||
覆盖 贫困户数 | 覆盖率 | 覆盖 贫困户数 | 覆盖率 | 覆盖 贫困户数 | 覆盖率 | 覆盖 贫困户数 | 覆盖率 | |||||||||
全村合计 | ||||||||||||||||
审核人： 填表人： | 联系电话： | |||||||||||||||
注：1.“3”必须从县级认定的“5”个特色产业中选择；“1”必须从县级认定的“5+2”个特色产业中或从自治区下发的特色产业目录中选择。2.该村“3+1”特色产业覆盖率=全村发展“3+1”特色产业的贫困户总户数÷（全村建档立卡贫困户总户数—家庭全部劳动力均长期外出务工或自主创业的贫困户总户数—完全丧失劳动能力或生活自理能力的贫困户总户数）×100%。
②贫困户产业登记表
村贫困户产业登记表 | |||||||||||||
填报单位： 乡（镇）人民政府（盖章） | 填报时间： 年 月 日 | ||||||||||||
序号 | 自然村（屯） | 户主姓名 | 家庭 人口数 | 产业1： | 产业2： | 产业3： | “+1”产业： | 备注 | |||||
有该产业的打“√” | 产业规模 | 有该产业的打“√” | 产业规模 | 有该产业的打“√” | 产业规模 | 有该产业的打“√” | 产业规模 | ||||||
合计 | （户数） | （户数） | （户数） | （户数） | |||||||||
审核人： 填表人： | 联系电话： | ||||||||||||
③全村家庭全部劳动力均长期外出务工或自主创业的、完全丧失劳动能力或生活自理能力的贫困户情况统计表
村家庭全部劳动力均长期外出务工或自主创业的、
完全丧失劳动能力或生活自理能力的贫困户情况统计表
填报单位： 乡（镇）人民政府（盖章） | ||||||||||
序号 | 自然村（屯） | 家庭全部劳动力均长期外出务工或自主创业的、完全丧失劳动能力或生活自理能力的贫困户的家庭 | 其中 | 备注 | ||||||
家庭全部劳动力均长期外出务工户 | 自主创业户 | 完全丧失劳动能力或生活自理能力的贫困户 | ||||||||
户主 | 家庭人口数 | 属于此类型的打“√” | 务工地点 | 属于此类型的打“√” | 创业项目 | 属于此类型的 打“√” | ||||
审核人： 填表人： | ||||||||||
注：在校学生、现役军人和应作家庭成员自然减少的人员（减少原因包括：死亡、婚出、出国定居、判刑收监、户籍迁出、农转非、失联等）等不列入家庭劳动力。
④农民合作社等新型农业经营主体或有产业基地（园）相关材料。
a.属于农民专业合作社、种养大户、家庭农场、龙头企业、农业产业化联合体的，须收集工商营业执照或组织登记证明、带动贫困户发展情况等证明材料；
b.属于产业基地（园）的，须收集由县级行业部门出具的认证材料、覆盖贫困户情况、基地示范牌照片等证明材料。
⑤贫困村创业致富带头人相关材料。
依据自治区扶贫办 自治区科技厅 自治区财政厅等八部门关于印发《广西贫困村创业致富带头人培育工程实施意见》的通知（桂开办发〔2018〕47号），提供不少于3名创业致富带头人的结业证书复印件。
（2）有住房保障
包括：①全村住房保障达标情况统计表
村住房保障达标情况统计表
填报单位： 县（市、区）住房城乡建设部门（盖章） 填报时间： 年 月 日
序号 | 自然村（屯） | 农户数 | 有住房保障的达标户数（包括房屋稳固安全、人均面积达13平方米） | 住房保障未达标户数 | 达标率 | 备注 |
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全村合计 |
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审核人： 填表人： 联系电话
注：占比采用统计部门提供的上一年度该村农业户籍户数数据作为计算基数。
②住房保障未达标户名单
村住房保障未达标户名单情况表 | ||||||
填报单位： 县（市、区）住房城乡建设部门（盖章） | 填报时间： 年 月 日 | |||||
序号 | 自然村（屯） | 住房保障未达标户户主姓名 | 家庭 | 未达标原因（在对应情形打“√”） | 备注 | |
未达住建部门规定的A、B级标准 | 人均建筑面积少于13平方米 | |||||
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审核人： 填表人： | 联系电话： | |||||
（3）有基本医疗保障
包括：①全村应参保居民购买城乡居民基本医疗保险（含大病保险或同类型保险）情况统计表
村应参保居民购买城乡居民基本医疗保险 （含大病保险或同类型保险）情况统计表 | ||||||||||||||||||||||||
填报单位： 县（市、区）公共服务专责小组（盖章） | 填报时间： 年 月 日 | |||||||||||||||||||||||
序号 | 自然村(屯) | 农户数 | 参保居民购买城乡居民基本医疗保险（含大病保险或同类型保险） | 其中 | 贫 困 户 数 | 参保居民购买城乡居民基本医疗保险（含大病保险或同类型保险） | 其中 | 备 注 | ||||||||||||||||
购买城乡居民基本医疗保险（含大病保险） | 购买同类项 保险 | 购买城乡居民基本医疗保险（含大病保险） | 购买同类项 保险 | |||||||||||||||||||||
户数 | 购买率 | 户数 | 购买率 | 户数 | 购买率 | 户数 | 购买率 | 户数 | 购买率 | 户数 | 购买率 | |||||||||||||
全村合计 | ||||||||||||||||||||||||
审核人： 填表人： 联系电话： |
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注：行政村内应参保人口，指核验时由公安部门提供的具有本行政村户籍最新总人口。不含核验时仍属于现役军人和应作家庭成员自然减少的人员。
②全村应参保居民未购买城乡居民基本医疗保险（含大病保险或同类型保险）情况名单
村应参保居民未购买城乡居民基本医疗保险（含大病保险或同类型保险）情况名单 | |||||
填报单位： 县(市、区）公共服务专责小组（盖章） | 填报时间： 年 月 日 | ||||
序号 | 自然村（屯） | 户主姓名 | 家庭人口数 | 未购买原因 | 备注 |
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审核人： 填表人： | 联系电话： | ||||
③贫困人口患病救治和补助报销情况统计表
村贫困人口患病救治和补助报销情况统计表 | ||||||||||||||
填报单位： 县(市、区）公共服务专责小组（盖章） 填报时间： 年 月 日 | ||||||||||||||
序号 | 自然村（屯） | 贫困户 患者姓名 | 住院实际报销费用 | 门诊实际报销费用 | 备 注 | |||||||||
住院费用 | 基本医疗保险 | 大病 保险 | 商业医疗保险 | 民政医疗救助 | 政府兜底补助 | 实际报销小计 | 报销比例 | 特殊慢性病门诊 费用 | 实际报销费用 | 报销比例 | ||||
全村合计 | ||||||||||||||
审核人： 填表人： 联系电话： | ||||||||||||||
注：门诊特殊慢性病指桂人社发〔2017〕1号文件明确的29种门诊特殊慢性病。
④行政村内有政府办标准化卫生室
a. 村卫生室情况简介。包括：建设时间、投资、面积、主要药品情况，当地卫计部门出具的达标认证材料等。
b. 照片（2张以上，附照片说明）。
注：乡镇卫生院（分院）所在地的行政村可不设村卫生室。
⑤每所政府办村卫生室至少有1名乡村医生执业（须收集在该村至少1名执业医生的资格证复印件）。
（4）有义务教育保障
包括：
①全村适龄儿童少年接受义务教育情况统计表
村适龄儿童少年接受义务教育情况统计表 | ||||||||
填报单位： 县(市、区）教育局（盖章） | 填报时间： 年 月 日 | |||||||
序号 | 自然村（屯） | 户主 | 贫困户适龄儿童少年应接受义务教育姓名 | 适龄儿童少年已接受义务教育情况 | 重度智障、重度残疾毫无自理能力及识别能力的适龄儿童少年 | 备注 | ||
在校就读 | 送教上门 | |||||||
全村合计 | ||||||||
审核人： 填表人： | 联系电话： | |||||||
注：适龄儿童少年年龄为6——16岁（当年8月31日年满6周岁未满16周岁）。
②贫困家庭学生享受教育精准扶助政策情况统计表。
村贫困家庭学生享受教育精准扶贫政策情况统计表 | ||||||||
填报单位：（教育部门、扶贫部门） | 单位：人，万元 | 填报时间： | ||||||
就学学段 | 学前 教育 | 义务 教育 | 普通 高中 | 中职 教育 | 高等 教育 | 合计 | 备注 | |
贫困家庭 学生数 | ||||||||
资助人数 | ||||||||
资助金额 | —— | |||||||
审核人： 填表人： 联系电话：
注：重度智障、重度残疾毫无自理能力及识别能力的适龄儿童少年除外。
（5）有安全饮水
包括：
①全村有安全饮水达标情况统计表
村有安全饮水达标情况统计表 | |||||||||||||||
填报单位： 县（市、区）水利局（盖章） | 填报时间： 年 月 日 | ||||||||||||||
序号 | 自然村(屯) | 户数 | 有安全饮水户数 | 其中 | 未达到安全饮水户数 | 安全饮水达标率 | 备注 | ||||||||
打井 户数 | 水柜 户数 | 水窖 户数 | 引用 山泉水 | 自来水户数 | |||||||||||
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全村合计 |
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审核人： 填表人： | 联系电话： |
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注：占比采用统计部门提供的上一年度该村农业户籍户数数据作为计算基数。
②全村未达到安全饮水户名单
村未达到安全饮水户名单 | |||||
填报单位： 县（市、区）水利局（盖章） | 填报时间： 年 月 日 | ||||
序号 | 自然村（屯） | 未达到安全饮水户主姓名 | 家庭人口数 | 未达到安全饮水原因 | 备注 |
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审核人： 填表人： | 联系电话： | ||||
（6）有路通村屯
包括：①行政村通硬化路情况表
村通硬化路情况表 | ||||||||||||||
填报单位： 县（市、区）交通运输局（盖章） | 填报时间： 年 月 日 | |||||||||||||
序号 | 乡（镇） | 行政村 | 是否通硬化路 | 通村硬化路 | 自然保护区路段 | 备注 | ||||||||
连接的上级路网或其他乡镇路网的道路名称 | 通达本村地点 | 路基宽 （米） | 路面宽 （米） | 里程 （公里） | 建成 通车时间 | 地点 | 长度 （公里） | |||||||
名称 | 是否为村委会或中心学校 所在地 | |||||||||||||
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审核人： 填表人： | 联系电话： | |||||||||||||
注：1.对于路面、路基宽度要求，临水、临崖等特殊路段因环境限制的除外；2.位于自然保护区范围内的道路建设按自然保护区相关规定执行。3.“建成通车时间”填写格式：XXXX年XX月。 | ||||||||||||||
②20户以上自然村屯通路情况表
村20户以上自然村屯通路情况表 | |||||||||||||
填报单位： 县（市、区）基础设施专责小组（盖章） | 填报时间： 年 月 日 | ||||||||||||
序号 | 自然村（屯） | 是否通砂石路以上的路 | 通砂石路以上的路 | 自然保护区路段 | 备注 | ||||||||
砂石路或硬化路 | 路面宽 （米） | 砂石厚度 （厘米） | 里程 （公里） | 建成通车 时间 | 地点 | ||||||||
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审核人： 填表人： | 联系电话： | ||||||||||||
注：1.自然村（屯）栏要求全部列出20户以上自然村屯。2.对于路面、路基宽度要求，临水、临崖等特殊路段因环境限制的除外。3.虽未达到当前的标准，如属于2016年1月12日前竣工且经有关部门验收合格的，视为达标。4.位于自然保护区范围内的道路建设按自然保护区相关规定执行。 | |||||||||||||
（7）有电用
包括：
①全村有电用达标情况统计表
村有电用达标情况统计表 | ||||||
填报单位： 县（市、区）供电公司（盖章） | 填报时间： 年 月 日 | |||||
序号 | 自然村（屯） | 户数 | 接通生活用电户数 | 未接通生活用电户数 | 生活用电接通率 | 备注 |
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全村合计 |
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审核人： 填表人： | 联系电话： | |||||
注：占比采用统计部门提供的上一年度该村农业户籍户数数据作为计算基数。
②全村未接通生活用电户名单
村全村未接通生活用电户名单 | |||||
填报单位： 县(市、区)供电公司（盖章） | 填报时间： 年 月 日 | ||||
序号 | 自然村（屯） | 未接通生活用电户户主姓名 | 家庭人口数 | 未接通原因 | 备注 |
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审核人： 填表人： | 联系电话： | ||||
③本贫困村接通动力电情况相关凭证
（8）有基本公共服务
包括：
①行政村有办公场所、宣传栏材料。
a.情况说明，包括办公场所建设时间、总投资、结构、面积情况，宣传栏结构、面积情况等。
b.照片（办公场所、宣传栏各2张，附照片说明）。
②行政村有篮球场，文化室（农家书屋）或戏台情况表
村有篮球场，文化室（农家书屋）或戏台情况表 | ||||||
填报单位： 县(市、区)文化体育主管部门（盖章） | 填报时间： 年 月 日 | |||||
序号 | 行政村 | 篮球场个数 | 文化室个数 | 农家书屋个数 | 戏台个数 | 备注 |
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审核人： 填表人： | 联系电话： | |||||
注：篮球场必须要有，文化室、农家书屋、戏台有其中之一即可。 | ||||||
③行政村通网络宽带情况表
村通网络宽带情况表 | |||||
填报单位： 县(市、区）基础设施专责小组（盖章） | 填报时间： 年 月 日 | ||||
序号 | 乡（镇） | 行政村 | 通网络宽带方式 | 通达地点（如村委所在地、学校等） | 备注 |
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审核人： 填表人： | 联系电话： | ||||
④城乡居民养老保险参保情况统计表
村城乡居民养老保险参保情况统计表 | |||||||||||||
填报单位： 县(市、区)人力资源社会保障局（盖章） 填报时间： 年 月 日 | |||||||||||||
序号 | 自然村（屯） | 应参保 | 实际参保 | 参保率（%） | 截止填报日期实际缴费人数 | 60周岁以上参保及领取养老保险待遇情况 | 备注 | ||||||
总人数 | 贫困 人口 | 总人数 | 贫困 人口 | 总人数 | 贫困 人口 | 总人数 | 贫困 人口 | 参保人数 | 领取养老保险待遇人数 | 领取率（%） | |||
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全村合计 |
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审核人： 填表人： | 联系电话： | ||||||||||||
注：1.符合参保条件的贫困人口，是指具有广西户籍年满16周岁的建档立卡贫困人口（不含现役军人、在校学生、参加了机关事业单位养老保险或企业职工养老保险的人员、长期外出务工人员、应作家庭成员自然减少的人员）；2.建档立卡贫困人口，是指在全国扶贫信息系统中的所有贫困人口（含返贫人口、脱贫人口、退出人口）；3.退出户家庭人口的参保费用（个人缴费部分）财政补贴按《中共广西壮族自治区委员会 广西壮族自治区人民政府关于打赢脱贫攻坚战三年行动的实施意见》有关规定，由各地根据实际，实行差异化政策。
⑤城乡居民养老保险未参保人员名单
村城乡居民养老保险未参保人员名单 | |||||
填报单位： 县(市、县)人力资源社会保障局（盖章） | 填报时间： 年 月 日 | ||||
序号 | 自然村（屯） | 未参加居民养老保险人员姓名 | 未参加居民养老保险人员户主姓名 | 未参保主要原因 | 备注 |
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审核人： 填表人： | 联系电话： | ||||
⑥贫困户纳入农村低保情况统计表
村贫困户纳入农村低保情况统计表 | ||||||
填报单位： 县(市、区)民政局（盖章） | 填报时间： 年 月 日 | |||||
序号 | 自然村（屯） | 贫困户数 | 符合条件应纳入农村低保户数 | 已纳入农村低保户数 | 符合条件纳入率 | 备注 |
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全村合计 |
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审核人： 填表人： | 联系电话： | |||||
（9）有电视看
包括：①全村农户有电视或有电脑或智能手机，能收看中央和广西电视频道或上网户数情况统计表
村农户有电视或有电脑或智能手机，能收看中央和广西电视频道或上网户数情况统计表 | |||||||||
填报单位： 县(市、区）公共服务专责小组（盖章） | 填报时间： 年 月 日 | ||||||||
序号 | 自然村（屯） | 农户数 | 有电视或有电脑或智能手机，能收看中央和广西电视频道或上网户数 | 其中 | 未有电视机且未有电脑或者智能手机户数 | 能收看中央和广西电视频道或上网比例 | 备注 | ||
有电视看 | 有电脑能上网户数 | 有智能手机能上网户数 | |||||||
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审核人： 填表人： | 联系电话： | ||||||||
注：距离家庭住地100米范围内有电视看或有电脑或智能手机，能收看中央和广西电视频道或上网的，视为其有电视看。
②全村未有电视机且未有电脑或智能手机户名单
村未有电视机且未有电脑或智能手机户名单 | |||||
填报单位： 县(市、区)公共服务专责小组（盖章） | 填报时间： 年 月 日 | ||||
序号 | 自然村（屯） | 未有电视机且未有电脑或智能手机户户主 | 家庭人数 | 未有原因 | 备注 |
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审核人： 填表人： | 联系电话： | ||||
（10）有村集体经济收入
包括：
当年村集体经济收入凭证（相关单据）。
（11）有好的“两委”班子
包括：
①“两委”班子成员基本情况材料。
②“两委”班子履行职责材料。
a. 组织群众开展脱贫攻坚工作的记录材料（如文字记录、照片等）。
b. 组织党员干部服务群众、为民办事的记录材料（如文字记录、照片等）。
c.“三会一课”开展情况材料。
d.发展党员工作材料（如党员花名册等）。
③组织部门商有关部门出具的未存在软弱涣散村党组织12种情形的证明。
④原属软弱涣散村党组织的，有整改情况材料。
注：④有则归档。
（12）农村贫困发生率低于3%
包括：①全村贫困发生率统计表
村贫困发生率统计表 | |||||||
填报单位： 县(市、区）扶贫办（盖章） | 填报时间： 年 月 日 | ||||||
序号 | 行政村 | 申请脱贫摘帽贫困村2014年底的 农业户籍人口数 | 建档立卡未脱贫人口数 | 贫困发生率 | 备注 | ||
审核人： 填表人： | 联系电话： | ||||||
注：1.贫困发生率=建档立卡未脱贫人口数÷申请脱贫摘帽贫困村的农业户籍人口数；2.占比采用公安部门提供的2014年底该村农业户籍人口数的数据作计算基数。
2.审核审查有关材料
包括：
（1）本村的《贫困村脱贫摘帽认定表》复印件。
（2）其他。
3.公示公告材料
包括：
（1）县（市、区）扶贫开发领导小组作出的《贫困村脱贫摘帽公示》及相应的照片（2张以上）。
（2）设区市扶贫开发领导小组作出的《贫困村脱贫摘帽公告》及相应的照片（2张以上）。
（3）其他。
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