不稳定型心绞痛(Unstable angina,UA)

定义

属急性冠脉综合征，其特征为心肌氧的供需失衡。常见原因是动脉粥样斑块破裂，产生非闭塞性血栓，引起冠脉狭窄，心肌灌注减少，亦可能由于冠脉不正常收缩所致。

二者关系密切，病理生理和临床表现近似，但严重程度不同。
病人没有心肌坏死生化标志物出现，为 UA。若有则为NSTEMI。

发病机理

1、斑块破裂，非阻塞性血栓致冠脉狭窄；

2、动力性阻塞，冠脉某一段强烈痉挛；

3、冠脉严重狭窄，但无痉挛或血栓；

4、动脉炎症、感染；

5、继发性发热、甲亢、心动过速、贫血、低血压等。

临床表现

1、静息心绞痛：发生在休息时，时间通常在 20分钟以上。

2、初发型心绞痛：新发心绞痛，CCS分级Ⅲ级以上。

3、恶化型心绞痛：发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（CCS分级增加I级以上或CCS分级Ⅲ级以上）。

实验室和其他检查

心电图： ST段下移，T波倒置。

CK-MB(肌酸激酶)：迅速、有效，但特异性差(骨骼肌疾病或损伤)，极早期(症状发作<6h)或晚期(>36h)和微灶心肌损害时敏感性差。其亚型如CK-MB2 可发现早期 MI。

肌红蛋白： 心肌坏死后 2h即可检测出，但特异性差，持续时间短(<24h)。

cTnT或cTnI：敏感性和特异性高于CK-MB，约持续2周，帮助危险分层和选择治疗方法。但极早期敏感性低，发现再梗死的能力有限。如发病后6h内肌钙蛋白阴性，应在发病后8-12h再测。

治疗

一般治疗

·休息：卧床、易消化食物、大便通畅。

·监护： ECG-发现心肌缺血和心律失常。

·给氧：保持血氧饱和度 >90%。

·抗缺血治疗

硝酸盐类：舌下含服硝酸甘油 0.5mg/次，静滴硝酸甘油，5μg/分开始，每5-10分可增加5μg/分，直至症状缓解或收缩压降低10mmHg，最大剂量一般为100μg/分，维持剂量10-30μg/分

吗啡：静注 1-5mg/次，30分钟可重复(症状不缓解、急性左心衰竭、焦虑)。

β阻滞剂：倍他乐克、阿替洛尔、比索洛尔等，一般可口服、静注(高危)。

钙拮抗剂：缺血频发及忌用β阻滞剂可选用非二氢吡啶类钙拮抗剂。硝酸脂类及β阻滞剂已足量而反复缺血者，口服长效钙抗剂(短效与β阻滞剂合用)。

ACEI：左室功能受损，糖尿病、高血压

·抗血小板和抗凝治疗

阿司匹林：抑制环氧化酶从而抑制 TXA 2的生成。初始剂量160或325mg/日，嚼服，以后每日75-325mg。

氯吡格雷、抵克力得：血小板膜 ADP受体阻滞剂，用于阿司匹林不能耐受者。氯吡格雷75mg/日，需快速起效，用负荷量300mg。急性期不主张用抵克力得，因需数天才达其最大抗血小板作用。

肝素及低分子肝素：肝素通过激活血液中抗凝血酶而发挥作用，可预防血栓形成，不能溶解已存在的血栓。一般先静注 5000u，再以1000u/h维持静滴，使部分凝血活酶时间(APTT)延长至对照组的1.5-2倍，2-5天后改为皮下注射肝素7500u，12h 1次，再用1-2天。低分子肝素，对因子Xa作用强，对凝血酶作用弱，半衰期长，可皮下注射，一般无需监测APTT。1mg/kg，12h 1次皮下注射(克赛可首剂静注30mg)。

水蛭素：直接凝血酶抑制剂。

·PCI或外科手术

虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作。心绞痛发作超过1h，药物治疗不能有效缓解。心绞痛发作伴血液动力学不稳定，如低血压、左心功能不全或严重心律紊乱等。除上述者外，大多数患者的介入治疗宜放在病情稳定至少48h后进行。

·冠脉重建术治疗 UA/NSTEMI的模式

·他汀类药物

长期治疗；改善预后的药物（阿司匹林，β阻滞剂，调脂药， ACEI）。；控制缺血症状（硝酸酯类，钙抗剂）；治疗主要危险因素（如高血压、糖尿病、吸烟等）。