注销《医疗器械经营许可证》

申 请 表

拟办企业名称：

拟法定代表人：

重庆市食品药品监督管理局南岸区分局制

注销《医疗器械经营许可证》

申报资料目录

1、医疗器械经营许可证注销申请书

2、医疗器械经营许可证注销申请表

3、《医疗器械经营许可证》正、副本原件

4、企业营业执照复印件

5、企业注销决议文件

6、拟注销企业申报资料真实性的自我保证声明

注销《医疗器械经营许可证》申请书

重庆市食品药品监督管理局南岸区分局：

根据国务院《医疗器械监督管理条例》以及国家食品药品监督管理局《医疗器械经营监督管理办法》的规定，我单位经营原因不佳（或因其他原因），特申请注销医疗器械经营许可证，请审查批准。

企业名称：重庆XX医疗器械有限公司（印章）

法定代表人（签字）：

年 月 日

医疗器械经营许可注销申请表

填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。

注销《医疗器械经营许可证》审批表

申报资料真实性

自 我 保 证 声 明

本单位根据《医疗器械监督管理条例》和《医疗器械经营监督管理办法》的规定，保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。

法定代表人：

年 月 日