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燃气设施的工程竣工验收备案表
企 业 名 称：
（公章）
填 表 日 期： 年 月 日
福建省住房和城乡建设厅 制
填表须知
一、本表格一式三份，适用于福建省行政区域内的燃气经营许可证申请及核定、换证和延续。
二、本表要求用计算机打印，不得涂改。
三、企业应如实逐项填写，不得有空项。
四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297mm）纸。
企业法定代表人声明
一、 企业基本情况
注：1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。
二、企业简介
注：本简介可复制加页。
三、企业组织机构框图
四、企业法定代表人简历
注：工作简历从参加工作开始连续填写。
五、企业经理简历
注：工作简历从参加工作开始连续填写。
六、企业技术负责人简历
注：工作简历从参加工作开始连续填写。
七、企业安全负责人简历
注：工作简历从参加工作开始连续填写。
八、企业有职称的技术和经济管理人员名单
注：1.本表按技术和经济管理序列分类、分专业填写； 2.本名单可复制加页。
九、企业主要管理人员、操作人员名单
十、主要设施设备（含应急抢修车辆、设备）
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