病历书写规范范文
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住院病历书写范本
╳╳╳医院
入院记录(表格式)
姓名xxx科室xxxx床号xx病案号xxxxxx
姓名xxx出生地xx市x县xx村人性别男现住址xx市xx县xx村人
年龄65工作单位xx市xx县xx村婚姻已婚入院时间2005年9月1日16:00时0分民族汉族记录时间2005年9月1日18:00时0分职业农民病史叙述者患者本人与患者的关系>>>>主诉:腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天.
现病史:患者缘于1年前出现腹胀,以上腹为主,劳累或食用高脂食物尤为明显,当时无腹痛、腹泻,烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断,间断服用“健胃消食片"、“食母生”等治疗,腹胀症状时轻时重。8个月前,腹胀加重,并伴腹部隐痛,以下腹明显,无腹泻,腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿,无排尿困难.就诊于xx市传染病院,化验乙肝五项呈“大三阳”,诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”.用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药,腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现,近10天来,以上症状加重,饭后着凉出现腹痛、腹泻,每日3~4次,大便呈稀水样混有少量黏液,无脓血,无里急后重感,食欲明显减退。无发热.无胸闷、心慌、气短.口服“氟哌酸"3天腹泻次数减少,但出现尿黄、量减少,遂腹部很快涨大伴持续性隐痛,逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡.患者自发病以来,睡眠欠佳,体重无明显减轻。
既往史:既往体健,“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不祥,系统回顾无特殊。
个人史:生于原籍,久居当地,未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好,偶尔接触农药,居住条件好,无性病冶游史.
婚姻史:23岁结婚,爱人体健.
家族史:父亲于60岁去世,死于“肝病",母亲于70岁去世,死于“脑溢血”。一弟体健,一儿、一女均健康.家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。>>>>>>>>
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体格检查
T37℃P76次/分R19次/分Bp140/60