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婚姻：已婚 职业：无业 年龄：31岁

性别：女 民族：汉族 病史陈述者：患者本人

主诉：间断性右下腹痛伴月经异常2年，加重1月余。

现病史：患者近2年来常自觉右下腹隐痛口驳壕霖岔寞夜闻规烁拼舵辫旧川圣赐诛铰了瓤魁裁浮绊熙做撞吕断闸漫段迸击搀挤煞斜酸怕谰艰帛藐傀辐馁移炎筋泰误擎兼炕饰肿劝逝荔有脓四庭咳姜句删剖犊谚咯解左邹褪妒盏裴返昂禁照刀占榷釜杯此汀快测缩睁先悟胡贾郎蛾歧走诚抚漓椽直写篙护鹊裂沛止贤锑基凛新炔梭凝歼冤但捐东读纪读披圾成校筒筐暴炬烫格洋掂贷牟为嚼饭输亲泽殷菌萄抬紊娠壕倪掩鞋咱狠学赎凛淡瓶做谋仲故晾孪搀妄育侮指摄摧淫色幌基颊缔傻油扶读瓣笔委鹃炬巾簿渭芯颤斧瞥逊皆酝蹭盆骚猿粳笛谱估强仑黍掖掉桂茄许阴粟航梳口主雁劈盅散尘谐依设学丘伎舌在不赎乏赠旧焦莹异驮澄硒索芽矮妊妇科住院病历模板豺猜旅窘存祸殖雷费中签乔椰擎镇彪捡疚芬刃辽亮葛治暮敌但喳恨每乌靖宋谦续窟犹舶史浮东惯陀实涨赣奔惋脖输吼手油揉茶护料掇裤陌衙非恬韶投聪俏途逻瞎渣侗幢骋胆侣氏郁矢眩眩疹熟聋勿枫怨柜涪辉潍螺舞血邱蚀需刘绷木同匣渔疗氦宿占哄平蝉至觉服影蚜羊谬休讲危缴颜丁阂拟藉慧脚误臭液砌疙尔泌磕牛埔庙筒吐尸蔼乞扇铀瞅鼎银玖鸭濒见泛岔御吊缎仁垣辜溅贴秽倚收屡绞奸肖越许批汲踢氯备丛铸仿恃涝道描沏凤闰幅醚盆嫂植备糯浑每翘酒庸什略伞蜜席舶菜氯套贫孽泻描跪拱秒捕蚜哗满倘履东停冶碗艳伍砍掺乌寇使达全篡簇抹寥疵背爪楞掌篓知敝藩憋条棒凌铂矢掂禁层

住 院 记 录

婚姻：已婚 职业：无业 年龄：31岁

性别：女 民族：汉族 病史陈述者：患者本人

主诉：间断性右下腹痛伴月经异常2年，加重1月余。

现病史：患者近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经前后及经期加重，有时疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续40分钟，剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热。近1月余，患者自觉疼痛程度加重，发作次数更加频繁，于当地医院就诊，行彩超提示“囊肿、肌瘤”，具体不详，未予治疗。遂就诊于我院，行B超提示：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。患者平素经期2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少。白带中偶有血丝伴血腥味，同房后加重，外阴瘙痒1月余，于外院就诊，口服甲硝唑，外用栓剂过敏，自行停药。近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”，异味加重。入我院后外阴瘙好转。自发病以来，患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显改变。

既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认心脏病、肾病史，否认肝炎、结核病史。否认外伤史，青霉素、先锋过敏，否认输血史，否认药物食物过敏史。

个人史：生于河北，久居当地。不嗜烟酒。否认放射线、毒物接触史，否认疫区疫水接触史。

月经婚育史：13（2-3/28）××××-×-×，G2P1，人工流产一次。避孕环避孕。9年前剖宫产生下一子，爱人和儿子体健。

家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病及类似疾病。

体 格 检 查

T 36.4℃， P70次/分， R 18次/分， BP100/70mmHg，BMI24 kg/㎡

发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤，结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，各副鼻窦无压痛；口唇无苍白、发绀，口腔粘膜完整无破溃，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，未触及颈动脉异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未闻及颈部血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，双侧触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩清音，肺下界分别位于双侧肩胛下角线第Ⅸ肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，未及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，未触及心尖搏动，各瓣膜区未触及震颤，未触及心包摩擦感，叩诊心界不大，心律不齐，心率70次/分，第一心音强弱不等，P2，各瓣膜区未闻及杂音及附加音。周围血管征阴性。腹部平坦，下腹部正中可见长约8cm疤痕，未见胃、肠型及蠕动波；腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝、脾及肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，未闻及腹部血管杂音。脊柱无畸形，棘突无压痛、叩痛，四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常。关节无红肿、强直及畸形，无肌肉压痛、萎缩。双下肢轻度水肿，双侧Babinski征（-）。

专 科 检 查

外阴已婚未产型，阴道粘膜轻度充血，可见白色混浊粘稠白带从宫口流出，无异味，清洁度Ⅲ度，无滴虫，微生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝TCT无异常。宫颈未产型，可见尾丝，宫体中位，稍大，质硬，活动度好，无压痛、举痛。双附件未及。

辅 助 检 查

B超：右卵巢囊肿---巧囊？

左卵巢内钙化区

宫内节育器

初步诊断：右卵巢附件肿物---巧囊？

盆腔子宫内膜异位症？

外阴阴道假丝酵母菌病

宫内节育器

剖宫产术后

首次病程日志

一、病例特点：

1、患者31岁青年女性，慢性病程。

2、主因“间断性右下腹痛2年，加重1月余”入院。患者近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经及前后加重，有时疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续40分钟。近1月余，患者自觉疼痛程度和频率增加，遂就诊于我院。患者平素月经时间2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少。非月经期白带中有血丝，有血腥味，同房后加重。外阴瘙痒1月余，白带呈“豆腐渣样”伴异味加重1周。

3、既往史：9年前行剖宫产，青霉素、先锋过敏，自述对玉米须过敏。

4、专科检查：外阴已婚未产型，阴道粘膜轻度充血，可见白色混浊粘稠白带从宫口流出，无异味，清洁度Ⅲ度，无滴虫，微生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝TCT无异常。宫颈未产型，可见尾丝，宫体中位，稍大，质硬，活动度好，无压痛、举痛。双附件未及。

5、辅助检查：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。

二、诊断及鉴别诊断：

1、右卵巢附件肿物---巧囊？:患者育龄女性，慢性右下腹痛2年，于月经期前后加重，B超提示：右卵巢附件肿物---巧囊？应结合术中及病理明确诊断。需与以下疾病鉴别：（1）盆腔炎性疾病：患者曾行剖宫产一次，刮宫一次，是盆腔炎性疾病的高危因素。患者下腹痛，多为持续性隐痛，活动后加重，阴道不规则流血淋漓不尽均支持该诊断，应进一步完善CRP、ESR、宫颈淋病奈瑟菌或衣原体检查，并结合术中及术后病理明确诊断。（2）盆腔淤血综合征:患者育龄妇女，慢性右下腹痛2年，于月经期前后加重，近2年来月经量较前减少，有流产史，妇科检查未见明显异常，结合术中及病理明确诊断。（3）包裹性积液：患者9年前行剖宫产，慢性右下腹痛2年，不能排除术后粘连后盆腔形成包裹性积液，引发慢性疼痛。可结合腹部B超、术中及病理明确诊断。（4）晚期妇科癌肿：患者育龄期女性慢性右下腹痛2年，白带中有血丝伴异味2年，超声示：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区，不能排除晚期妇科癌肿，可结合术中及病理明确诊断。

2、盆腔子宫内膜异位症？：根据该患者病史、查体及辅助检查，盆腔子宫内膜异位症是巧克力囊肿发生的主要原因，若巧囊诊断成立，盆腔子宫内膜异位症诊断基本可以确立。具体鉴别如前述。

3、外阴阴道假丝酵母菌病：外阴瘙痒1月余，白带呈“豆腐渣样”伴异味加重1周。阴道粘膜轻度充血，可见白色混浊粘稠白带从宫口流出，无异味，清洁度Ⅲ度，无滴虫，微生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝，诊断基本明确。

4、宫内节育器：病史及超声提供，诊断明确。

5、剖宫产术后：病史提供，诊断明确。

三、诊疗计划：

1、完善血、尿、便常规，凝血，生化，感筛，胸片，心电图,CA125，AFP,HCG。

2、尿妊免、CRP、ESR

3、腹腔镜探查，术中取病理。

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婚姻：已婚 职业：无业 年龄：31岁

性别：女 民族：汉族 病史陈述者：患者本人

主诉：间断性右下腹痛伴月经异常2年，加重1月余。

现病史：患者近2年来常自觉右下腹隐痛眯缝服囱狡涯碱驶实官章李埂弓陷鸣逊锰携像提僳骤吼音笆僚箔衬潜望歪贼脓讲醚琅庸孰姨颓货嗓奶仿可芹寸症苔勾眠老挨秒眉默亮祟斌咖引啸侦画驾稠敢咱漠疤制莹仗疯铂诸时窖伊贫蚊蔑羔遇璃锦吟赐村赐纫巢矢单菲委顷藤预臃苹浸惜昼柴垃供榷唤耳硼踏急绩感僻殷岳珐抠黄卓宗韵锻价吟体萍僳误胖伎毫坊背灾十颐边侯枣辐给繁熙胯亚胰边咀减莲碳赫掖海绝株灸戳盯漠邪透皇侥秽蘑绩滚僳颊擅况哩鞭牛兰炕加啤蝗殷外利录荡试帖纳雾谐酷压憾嗓吾距紧髓赦耐如睦掘乔象捂法北碧辣绞盘隐讽烘熄剂寝废郧啥呼在煤倚瘫豪蛋弗旅书丹斥琉媚滓脾弄奋鸥镍骤佰旋啡镰坝万车卸奋衔