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个人情况调查及家属同意书

1. 有无违法犯罪不良记录？（如曾被行政拘留，治安拘留，劳动教养，刑事拘留，判刑等。）

2. 有无亲属，亲戚，朋友去过日本或者目前仍在日本？

3. 有无纹身？ 无 有

4.有无精神病史？ 无 有

5.有无家族遗传病史？ 无 有

6.有无传染病史？ 无 有

7.有无癫痫病史？ 无 有

8.有无心脏病以及心脑血管疾病？ 无 有

9.有无风湿病？ 无 有

10.有无腰病？ 无 有

11.有无皮肤病？ 无 有

12.有无呼吸道疾病？ 无 有

以上情况属实,如有隐瞒，自愿承担由此所产生的一切责任以及经济损失。家属同意当事人赴日技能实习，并督促其遵守有关规定、严格履行合同、违者后果自负。

本人签名：

父母签名：

年 月 日