山东省新型农村合作医疗制度运作状况研究

摘要:山东省自2003年开始实行新农合试点以来，取得了很大的成效，受益农民不断增加。目前,山东省经济社会发展状况良好,财政收入水平和农民收入水平不断提高,新型农村合作医疗制度保持了良好的发展势头。本文根据近年来山东省新农合的相关数据分析了其存在的问题，并提出政策建议。

关键词：新农合 农民满意度 基金使用率 人均筹资额 政府责任

一、导言

（一）研究背景及意义

新型农村合作医疗制度最大的特点是政府承担了筹集医疗经费的大部分责任。在资金筹集渠道和筹集标准上，突出了各级财政的资金支持和引导作用。另外，由于筹资水平有限，在保障机制上以大病统筹为主，解决农民的大额医疗费用或住院医疗费用，目的是防止“因病致贫，因病返贫”。新农合原则上以县为统筹单位，各地成立新型合作医疗管理机构专门负责新型合作医疗工作，强化了政府的组织、管理和监督责任。

本文以山东省为例，研究山东省新型农村合作医疗制度在发展中存在的问题、存在问题的原因并提出政策上的建议,运用近几年来山东省新农合的相关数据，运用规范分析和实证分析方法，结合公共品理论、委托代理理论和政府职能理论，研究山东省新农合的运作情况，可视为本文的一个创新点。

（二）国内文献综述

高利平（2006）以山东省为例的实证分析表明，新型农村合作医疗的宣传力度、农民满意度、收入、文化程度和地区经济发展水平是影响农民“参合”进而影响新型农村合作医疗可持续发展的重要因素，可以将他们作为今后稳步推进新型农村合作医疗的切入点。调查还显示，农民收入与个人筹资额的承受能力呈高度正相关关系，14.8%的年收入在3150元以上的农民可以承担30元以上的筹资额。

赵曼（2008）对山东省农村社会保障进行了问卷调查，中南财经政法大学“农村社会保障状况调查”课题组于2007年对山东进行的抽样调查显示，山东省农民对新型农村合作医疗的满意度不高，农民普遍反映医疗费用报销比低和定点医院收费高。

薛兴利（2009）对山东农村医疗保障制度建设中的政府行为进行了问卷调查分析。分析表明，5年来新农合制度在政府的强力推动下已在全省建立起来，政府对新农合的财政支持、制度设计、监督管理等方面的主导作用越来越大，效果凸显，但在存在着诸如规划不到位、尚未立法、政策设计不够科学与合理、监管机制有待完善等问题。

（三）研究方法

1、理论分析

运用公共品理论和政府职能理论分析政府在农村医疗保障制度中应该发挥的作用，并针对当前存在的问题，从公共品和政府职能的角度提出政策建议；利用不完全信息理论和委托代理理论研究医疗提供方存在的问题以及道德风险问题。

2、实证分析

对2007－2011年山东省新型农村合作医疗制度的相关数据进行了归纳整理，通过比较分析研究基金使用率、人均筹资额、政府负担等问题。

二、山东省新农合的现状

（一）山东省新农合运行良好，覆盖率、参合率均超过国家标准

山东省在2003年开始启动新农合试点工作，2012年，全省135个有农业人口的县（市、区）参合农民6519.11万，覆盖应参合人口6525.25万，参合率99.91%，超过国家医改目标9.91个百分点，超过省医改目标4.91个百分点。

（二）筹资机制不断完善，人均筹资额稳步上升

2003-2005年试点期间，农民个人每年缴费10元，各级政府补助仅每人每年10元；到 2008年，人均筹资额已提高到年80元以上。2009年，全省人均筹资额达到103.14元，已超过百元。2011年，政府补助标准达到200元，个人缴费不低于50元。全省2012年人均筹资标准为300元，其中，各级政府补助240元，个人缴费60元。全省应筹集新农合基金197.12亿元，其中，中央和省级财政补助资金82.85亿元，占筹资总额的42.03%；市级财政补助资金17.46亿元，占筹资总额的8.86%；县级财政补助资金55.05亿元，占筹资总额的27.93%；乡镇财政补助资金2.27亿元，占筹资总额的1.15%；农民个人缴费39.49亿元（含相关部门为救助对象参合缴费1.27亿元），占筹资总额的20.03%。。

（三）各市基金使用率高、增幅大，超支现象普遍。

2003年基金支出4127.3万元，基金使用率69.12%；2008年基金支出46.87亿元，基金使用率84.09%。2009年，全省新农合基金共补偿支出71.42亿元，超过当年筹集基金总额，使用率为107.53%。除聊城之外，其他市基金使用率均超过100%，超支普遍。青岛、威海、日照、莱芜、临沂、滨州、菏泽7市基金使用率高于全省平均水平，莱芜、滨州2市基金使用率超过120%，超支较严重。

与2008年相比，各市基金使用率均出现较大幅度增长。2008年各市的基金使用率均不到100%；有三个市的基金使用率不足80%；到2009年，除聊城外，基金使用率均超过了100%，其中，滨州的使用率增幅最大，其次是菏泽、莱芜。2010年，全省新农合基金补偿支出总额为88.04亿元，基金使用率99.42%。2011年，全省新农合基金补偿支出总额为143.88亿元，占当年筹集基金的84.71%。

（四）参合农民受益水平不断提高

山东省卫生厅2009年《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》中规定，新农合封顶线2010年住院补偿封顶线全省统一设置为5万元；一级和三级定点医疗机构不再实行分段补偿，2010年开始住院补偿范围内费用的补偿比例，一级定点医疗机构在60%至70%之间，三级定点医疗机构为35%；二级定点医疗机构住院补偿比例和补偿办法，由统筹地区测算确定。

2011年，全省累计受益1.67亿人次，受益率为252.10%，比2010年提高了28.87 %。其中，住院补偿580.22万人次，受益率为8.75%；门诊补偿1.58亿人次，受益率为237.68%；特殊病种大额门诊等其他补偿375.52万人次。参合农民住院报销万元以上的达14万人次。

三、山东省新农合发展中存在的主要问题

（一）基金使用率偏高，超支现象普遍，呈现出基金不足的发展趋势

新型农村合作医疗的原则是“以收定支，收支平衡，略有结余”，其基金管理模式属于现收现付制，虽然不用担心通货膨胀风险和基金的保值增值问题，但是由于一年内筹集的资金有限，难以应对突发性群体疾病、人口老龄化等带来的支出增长问题，超支现象非常普遍，呈现出基金不足的趋势。

（二）待遇水平较低，没有从根本上解决农民因大病致贫返贫的问题

筹资水平决定了农民的待遇水平，目前的住院费用补偿比相对较低，补偿封顶线也过低，再加上相当部分医疗服务项目和药品未被列入报销基本药物目录，导致农民难以得到优良的基本医疗服务，很多农民一旦患病仍然无力支付高达数万元的医疗费用。

（三）农民对新农合的满意度不高，普遍反映定点医院的医药费偏高。

1、山东省民意调查中心在2008年公布的《新农合农民满意度调查研究报告》显示，定点医院医药费用偏高是农民反映最为集中、最为强烈的焦点。调查发现，75.5%的农民认同新农合制度，认为新农合参保费用不高，花钱治病还能报销，能改善自己及家人的看病就医状况。有超过六成(62.7%)的参合农民生病后曾报销过医药费，通过参合得到实惠。但多数农民对新农合的实践效果评价并不高。参加新农合的农民对定点医院贬多褒少，认为定点医院药价高、服务差。

2、新农合运行中存在的委托代理问题

委托代理关系广泛存在于一切组织和一切合作性活动中，而道德风险是委托代理关系的必然产物。在新型农村合作医疗制度中，主要存在医疗机构与合作医疗管理机构（简称“合管会”）、农民患者与合管会以及医生和患者三方面的委托代理关系。

(1) 医疗机构与合作医疗管理机构的委托代理问题

由于新农合的介入,使得农民与医疗机构之间简单的交易关系复杂化，此时保险机构为委托人，而医疗机构为代理人。新农合管理机构和医疗机构运行的目标不一致，加之双方拥有的信息不对等，医疗服务提供者基于自身利益倾向于提供过多的医疗服务，形成诱发需求,损害保险机构与医疗消费者的利益，从而形成了很高的代理成本。

（2）农民患者与合管会的委托代理问题

在新农合的筹资关系中，代理人(合管会)希望以适度的费用,提供给参合农民(被保险人)所需的医疗服务。委托人(参合农民)希望负担的保险费用低,但相对的给付范围要大,显然保险机构与医疗消费者的目标不完全一致。 新农合的第三方付费机制，使得医疗机构没有控制医疗费用的激励，并有可能出现参合农民对医疗服务的过度需求和过度使用,导致需求增加。在缺乏有效监督的情况下，将导致较高的医疗服务费用。

（3）医生和患者之间的委托代理关系

参合农民（委托人）和医生目标函数的不完全一致,导致作为代理人的医生可能利用委托——代理这种关系性契约,从事满足自身利益最大化而有悖于患者目标和利益的活动，将产生道德风险,从而诱导需求,以使自己的利益最大化，从而造成患者的利益损失。由于病人缺乏专业的医疗知识，对医生提供的服务不能做出准确的评价，即医疗供需双方存在很大的信息不对称，这就可能导致医疗费用的虚高和医疗服务的过度提供，损害了农民的利益，大大降低了农民的参合积极性。

（四）部分医疗机构服务能力较弱，经办机构效率底下

山东省一些乡镇医疗机构医疗资源、技术水平和人才队伍有限，难以应对部分大病疾病，不能满足农民患者的医疗需求。新农合制度运行时间不长，各地区不同程度地存在经办机构编制不足、经费短缺、人员素质低的情况，导致新农合管理机构效率底下，难以为参合农民提供高效方便的服务。

（五）当前的筹资规模难以支撑“保大亦保小”的保障模式

山东省新农合收出现不抵支的现象与山东省新农合“保大亦保小”的保障模式不无关系。这一模式切实提高了农民的收益水平，使农民增强了互助共济的意识，鼓励参合农民及时就医，并提高了门诊服务的利用率。然而，扩大补偿范围的同时也增加了补偿次数，形成了较高的管理成本和补偿支出，这就需要高水平的筹资额来支撑。但是，当前的人均筹资额显然不能应对这种“保大亦保小”的保障模式，各市基金使用增长迅速，出现了收不抵支的趋势。　

四、进一步完善新农合的政策建议

（一）进一步加大政府投入，明确各级政府在新农合基金筹集中的责任

1、新型农村合作医疗制度是市场无法提供的公共产品

新型农村合作医疗制度属于城乡基本医疗制度的范畴，是基本卫生城乡均等化进程中的一项重大举措，有助于打破城乡二元结构。新型农村合作医疗制度是公共产品，是存在严重的市场失灵的领域，具有很大的非竞争性和非排他性，因此，政府承担着直接的提供责任，是待遇支付的担保人，即政府承担资金筹集、基金管理和待遇支付的全部责任。所以，应该进一步明确各级政府对新农合制度的供款责任，把对新农合的投资支出纳入基本预算方案，形成长效稳定的补贴机制，这将对新农合基金的积累和农民收益水平的提高起到至关重要的作用。

2、新农合属于公共产品，是政府经济职能的组成部分

政府职能是指国家行政机关在一定时期内,根据国家和社会的发展需要依法承担的职责和功能。满足公共需求、提供公共产品是政府职能确定的根本依据。公共产品的特性导致了对其供给的稀缺，因而只能依靠政府出面组织生产和供应才有可能得以解决，这是政府职能的基本依据。新型农村合作医疗制度是我国医疗制度中的重要部分，具有公共产品的性质，而提供公共产品的服务是政府三大经济职能之一。

3、各级政府应该承担新型农村合作医疗的“兜底”责任

2009年4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出，完善政府对基本医疗保障的投入机制。政府提供必要的资金支持新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和城乡医疗救助制度的建立和完善。新农合已经越来越多地体现出医保的福利性质，意味着政府在医保中也将越来越体现出一定的“兜底”责任。实际上，这个兜底责任具体由谁来承担并不明确，因此，有必要根据各级政府的财力确定各自的兜底责任和范围，确保这一制度的长效稳定。

（二）提高参合农民的受益水平，增加报销范围，提高补偿比

针对目前存在的实际补偿比过低、封顶线过低、药品和服务报销范围有限等问题，有必要适当地增加报销药物、提高二三级医院的补偿比和封顶线。这些措施将大大提高农民的受益水平，从而提高农民的参合积极性，可以筹集到更多的资金，建立起具有互济共担性质的机制。这一措施将有利于促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务，缩小城乡居民的公共卫生服务差距，有力推进山东省城乡一体化的进程。

（三）加大对定点医疗机构和经办机构的监管力度，加强卫生费用控制

作为新型农村合作医疗制度的制定者和管理者，政府有责任对新农合运行中出现的问题进行监督和纠正。针对各地区农民反映普遍的定点医疗机构医药服务收费高的现象，政府应该组织成立新农合监督委员会，定期对新农合定点医疗机构的药品服务价格进行监督，并对各地新农合的实施情况和资金使用情况进行摸底，及时发现问题及时进行纠正。同时，应该简化新农合补偿的流程，不但能缓解经办机构人力和经费压力，更重要的是为参合农民带来了便利。

（四）提高农村卫生机构的服务能力，加大农村医疗卫生投入

要充分发挥政府对公共卫生资源的再分配职能，加大对农村医疗保障的资金投入。现在我国城乡卫生资源分配失衡的局面仍没有得到逆转，乡镇医院和村级卫生室的医疗水平、人员素质、医疗设备难以满足农民的医疗需求。乡镇卫生机构是新农合最基层的服务载体，与农民的关系最为贴近，其发展的水平直接关系的新农合的发展。由于乡镇财政的能力有限，县级财政和上级财政应加大对乡镇卫生机构的投入，提高农村卫生机构的服务能力，为参合农民带来切身利益。

（五）根据农民的收入增长情况和承受能力，适当提高个人缴费额

新农合采取个人、集体、政府的多方筹资机制，是政府主导和个人参与相结合的模式，个人也需要缴纳一定的保费才能享受服务。因此，应积极探索与农民平均收入水平挂钩的个人缴费机制，使参合农民的缴费水平能与农民人均收入水平、经济发展水平相协调而又在自己的承受能力之内。

参考文献：

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