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严重精神障碍特困家庭调查表 家庭编号： 新宁县清江桥乡清泉村1号
调查日期： 2015 年 03 月 18 日
调查机构： 湖南省新宁县清江桥乡卫生院 调查员及联系方式： 夏莲珍 137********
家庭成员姓名 | 血缘 关系 | 性别 | 民族 | 出生日期 （公历） | 婚姻状况 （1=未婚；2=已婚；3=丧偶；4=离婚；5=其他） | 心理或精神健康问题（含智力问题） | 躯体健康问题 （如神经、内分泌、心血管、血液、肝、肾及呼吸系统疾病等） | 信息系统 患者编号 | |||||
疾病诊断 及分型 | 初次发病 时间 （年月日） | 目前病情 （1=不稳定；2=基本稳定；3=稳定） | 服药 依从性 （1=规律；2=间断；3=不服药） | 危险性 评估 （0-5级） | 关锁情况 （1=无关锁；2=关锁；3=关锁已解除） | ||||||||
徐凤英 | 母亲 | 女 | 汉 | 1943-12-18 | 2 | 精神分裂症 | 2009-08-05 | 3 | 3 | 0 | 1 | 无 | 43052820421801010 |
陈湘来 | 儿子 | 男 | 汉 | 1974-08-06 | 1 | 双向情感障碍 | 1998-10-20 | 3 | 3 | 0 | 1 | 无 | 43052820421800324 |
居住地址： 湖南省新宁县清江桥乡清泉村5组 监护人及联系电话： 黄远国 131********
精神疾病家族史（如本家庭成员的两系三代亲属中还有其他成员存在心理或精神健康问题（含智力问题），请记录其与本家庭成员的血缘关系和疾病诊断）：
备注： 1. 此表用于登记同一个独立的家庭收支单元中有2名及以上严重精神障碍患者的情况。
2.“血缘关系”栏：以患者中辈分或年龄为长的一名为中心，填写其他家庭成员与该名患者的亲属关系。 第1页 共2页
严重精神障碍特困家庭调查表（续表） 家庭编号 新宁县清江桥乡清泉村1号
家庭成员 姓名 | 目前职业 （请具体描述） | 劳动收入 （元/年） | 低保金额 （元/年） | 医保类型 （1=城镇职工；2=城镇居民； 3=新农合； 4=其他，请注明） | 残疾证 (有/无) | 纳入管理 的时间 （年月日） | 总医疗 费用 （元/年） | 需自付的 医疗费用 （元/年） | 接受医疗救助情况 | 备注 | ||
项目/政策来源 | 额度 （元/年） | |||||||||||
徐凤英 | 粮农 | 0 | 720 | 3 | 0 | 2011-12-13 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||
陈湘来 | 粮农 | 0 | 0 | 3 | 0 | 2011-12-13 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||
家庭年总支出 （元/年） | 家庭经济状况 （请选择） | □ 1 1=贫困，当地贫困线标准以下； 2=非贫困 | ||||||||||
监护/照料难度评估 （请在0至10分中选择） | □ 8 0---1---2---3---4---5---6---7---8---9---10 无困难 一般困难 十分困难 | |||||||||||
监护/照料患者的具体困难 | 老伴年事已高，无经济收入来源，无法照料患病的妻子和儿子。 | |||||||||||
对服务的需求和建议 | 请求有关部门给予救助。 | |||||||||||
第2页 共2页
严重精神障碍特困家庭调查表 家庭编号： 新宁县清江桥乡堡口村1号
调查日期： 2015 年 03 月 18 日
调查机构： 湖南省新宁县清江桥乡卫生院 调查员及联系方式： 夏莲珍 137********
家庭成员姓名 | 血缘 关系 | 性别 | 民族 | 出生日期 （公历） | 婚姻状况 （1=未婚；2=已婚；3=丧偶；4=离婚；5=其他） | 心理或精神健康问题（含智力问题） | 躯体健康问题 （如神经、内分泌、心血管、血液、肝、肾及呼吸系统疾病等） | 信息系统 患者编号 | |||||
疾病诊断 及分型 | 初次发病 时间 （年月日） | 目前病情 （1=不稳定；2=基本稳定；3=稳定） | 服药 依从性 （1=规律；2=间断；3=不服药） | 危险性 评估 （0-5级） | 关锁情况 （1=无关锁；2=关锁；3=关锁已解除） | ||||||||
李春珍 | 母亲 | 女 | 汉 | 1964-02-17 | 2 | 精神分裂症 | 2014-06-05 | 3 | 1 | 0 | 1 | 无 | 43052820420201227 |
林海英 | 女儿 | 女 | 汉 | 1985-06-09 | 4 | 精神分裂症 | 2012-08-08 | 3 | 1 | 0 | 1 | 无 | 43052820400111844 |
居住地址： 湖南省新宁县清江桥乡堡口村3组 监护人及联系方式 林秧明 158********
精神疾病家族史（如本家庭成员的两系三代亲属中还有其他成员存在心理或精神健康问题（含智力问题），请记录其与本家庭成员的血缘关系和疾病诊断）：
备注： 1. 此表用于登记同一个独立的家庭收支单元中有2名及以上严重精神障碍患者的情况。
2.“血缘关系”栏：以患者中辈分或年龄为长的一名为中心，填写其他家庭成员与该名患者的亲属关系。 第1页 共2页
严重精神障碍特困家庭调查表（续表） 家庭编号 新宁县清江桥乡堡口村1号
家庭成员 姓名 | 目前职业 （请具体描述） | 劳动收入 （元/年） | 低保金额 （元/年） | 医保类型 （1=城镇职工；2=城镇居民； 3=新农合； 4=其他，请注明） | 残疾证 (有/无) | 纳入管理 的时间 （年月日） | 总医疗 费用 （元/年） | 需自付的 医疗费用 （元/年） | 接受医疗救助情况 | 备注 | ||
项目/政策来源 | 额度 （元/年） | |||||||||||
李春珍 | 粮农 | 0 | 0 | 3 | 有 | 2014-09-26 | 20000 | 18800 |
| 1200 | ||
林海英 | 无 | 0 | 0 | 3 | 有 | 2014-09-25 | 15000 | 13800 |
| 1200 | ||
家庭年总支出 （元/年） | 家庭经济状况 （请选择） | □ 1 1=贫困，当地贫困线标准以下； 2=非贫困 | ||||||||||
监护/照料难度评估 （请在0至10分中选择） | □ 8 0---1---2---3---4---5---6---7---8---9---10 无困难 一般困难 十分困难 | |||||||||||
监护/照料患者的具体困难 | 家里仅一个正常的劳动力无法支付俩个人昂贵的医药费。 | |||||||||||
对服务的需求和建议 | 请求有关部门给予救助。 | |||||||||||
第2页 共2页
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