CERTIFICAT MÉDICAL (Annexe)

(Application de la loi du 15/12/1980 sur l’accès au territoire, le séjour, l’établissement et l’éloignement des étrangers.)

(Article 10 – 10 bis)(01/06/08)

Je soussigné(e), docteur en médecine (nom et prénom) ……….………………………………………….……

Certifie avoir examiné ce jour M./Mme/Mlle (nom et prénom) …….…………………………………….…

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Nationalité : ………………………………………………..…….………………………………………………..…………………...

Date et lieu de naissance ……………………………..……………………………………………………….…………………

Domicilié(e) …………………………………………………………………………………………………………….…………………

ET avoir constaté qu’il/elle ne souffre d’aucune des maladies ou infirmités mentionnées ci-dessous :

Maladie pouvant mettre en danger la santé publique :

1. Maladies quarantenaires visée dans le règlement sanitaire international n°2 du 25 mai 1951, de l’Organisation Mondiale de la Santé ;

2. Tuberculoses de l’appareil respiratoire active ou à tendance évolutive ;

3. Autres maladies infectieuses ou parasitoses contagieuses pour autant qu’elles fassent, dans le pays d’accueil, l’objet de dispositions de protection à l’égard des nationaux ;

Délivré à …………………………………………………………………… le ……………………………………………………………

Signature du docteur ……………………………………………………………………………………………………………………

Cachet du cabinet du docteur …………………………………………………………………………………………….……….

Le cas échéant,

Visa de l’Ambassade, du Consulat Général ou du Consulat (Sceau)

A …………………………………………………. Le ………………………………

Annexe :

Maladie pouvant mettre en danger la santé publique :

1. Maladies quarantenaires visée dans le règlement sanitaire international n°2 du 25 mai 1951, de l’Organisation Mondiale de la Santé ;

Choléra, peste, variole, fièvre jaune

2. Tuberculoses de l’appareil respiratoire active ou à tendance évolutive ;

3. Autres maladies infectieuses ou parasitoses contagieuses pour autant qu’elles fassent, dans le pays d’accueil, l’objet de dispositions de protection à l’égard des nationaux ;

Typhus exanthématique, Fièvre récurrente, Polyomyélite, Grippe prenant dimension épidémique, Fièvre typhoïde et paratyphoïde , Salmonelloses , Shigelloses, Diphtéries, Scarlatine, Formes contagieuses de la lèpre, Méningite cérébro-spinale épidémique, Fièvre ondulante, Streptococcie puerpérale, Pemphigus du nouveau-né, Erysipèle du nouveau-né, Entérite (diarrhée) épidémique du nourrisson, Encéphalite virale, Hépatite infectieuse, Rage , Etats de fièvre hémorragiques ou non hémorragiques provoqués par arbovirus, togavirus, arenavirus, rhabdovirus, rickettsies, ornitose, psittacose, amibiase et autres dysenteries, gonorrhée(blennorragie), maladie de Nicolas et Favre, chancre mou, dermatoses contagieuses, coqueluche, oreillons, rougeole, rubéole, varicelle.

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危害公众健康的疾病：

1. 由1951年5月25日世界卫生组织发布的2号国际规章，必须检疫隔离的病症

霍乱, 瘟疫, 天花, 黄热病

2. 呼吸器官的开放性结核

3. 为了保护他国免受其他传染病或传染性寄生虫病

斑疹伤寒, 回归热, 小儿麻痹症, 流行性感冒, 伤寒和副伤寒, 沙门氏菌病, 志贺氏菌病, 白喉, 猩红热, 麻风病, 流行性脑脊髓膜炎, 波状热, 产后链球菌感染, 新生儿天疱疮, 新生儿丹毒, 婴儿流行性肠炎, 病毒性脑炎, 传染性肝炎, 狂犬病,

由绸媒病毒，披盖病毒，砂病毒，棒状病毒，立克次氏体所引起的出血热和非出血热症状，鸟类传染病，鹦鹉热，阿米巴痢疾及其它痢疾，淋病，尼古拉和法佛尔病（腹股沟淋巴肉芽种），软下疳，传染性皮肤病，百日咳，流行性腮腺炎，麻疹，风疹，水痘。