姓 名

性别

出生日期

小二寸

免冠照片

曾 用 名

民族

政治面貌

身份证号

健康状况

家庭住址

学习经历

起止年月

就读学校

证明人

法定监护人情况

姓名

关系

工作单位及职务

联系电话

何时何地加入共青团、中国共产党

何时何地因何原因受过何种奖励

何时何地因何原因受过何种处分

有何特长

中考成绩

数学

语文

外语

理综

文综

体育

理化实验

加分

其他

总分

语文

外语

数学

政治

历史

地理

物理

化学

生物

信息技术

通用技术

美术

音乐

体育与健康

选修Ⅱ

研究性学习

主题：

评价：

指导教师：

社区服务

社会实践

基

础

素

质

评

价

项目

道德

品质

公民

素养

学习

能力

合作

与交流

创新

与发现

运动

与健康

审美

与表现

等第

突

出

表

现

记

录

语文

外语

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政治

历史

地理

物理

化学

生物

信息技术

通用技术

美术

音乐

体育与健康

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主题：

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社会实践

基

础

素

质

评

价

项目

道德

品质

公民

素养

学习

能力

合作

与交流

创新

与发现

运动

与健康

审美

与表现

等第

突

出

表

现

记

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化学

生物

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通用技术

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础

素

质

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项目

道德

品质

公民

素养

学习

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合作

与交流

创新

与发现

运动

与健康

审美

与表现

等第

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出

表

现

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质

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品质

公民

素养

学习

能力

合作

与交流

创新

与发现

运动

与健康

审美

与表现

等第

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出

表

现

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生物

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质

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品质

公民

素养

学习

能力

合作

与交流

创新

与发现

运动

与健康

审美

与表现

等第

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出

表

现

记

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物理

化学

生物

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通用技术

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主题：

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基

础

素

质

评

价

项目

道德

品质

公民

素养

学习

能力

合作

与交流

创新

与发现

运动

与健康

审美

与表现

等第

突

出

表

现

记

录

科目

高一上

学分

高一下

学分

高二上

学分

高二下

学分

高三上

学分

高三下

学分

必修

选修Ⅰ

必修

选修Ⅰ

必修

选修Ⅰ

必修

选修Ⅰ

必修

选修Ⅰ

必修

选修Ⅰ

学分合计：

必修共  学分

选修Ⅰ共 学分

选修Ⅱ共 学分

基础素质评价

项目

道德

品质

公民

素养

学习

能力

合作

交流

创新

与发现

运动

与健康

审美

与表现

等第

突出表现记录

学校意见

校长：                学校公章：              年    月    日

自

我

鉴

定

签字： 年 月 日

毕

业

鉴

定

班主任（签名）： 年 月 日

学

校

意

见

校长（签名）： 学校（章）

年 月 日

备

注

学生的父亲、母亲或抚（供）养人有无因重大问题被判刑者。并注明时间、地点、原因及刑满释放后的表现（如没有，请注明“无”）

其它需要

说明的问题

写证明材料

单位的意见

单位（公章） 负责人（签章）

年 月 日

年 级

检查日期

项 目

第一学年

第二学年

第三学年

年 月 日

年 月 日

年 月 日

形

态

身高（cm）

体重（kg）

胸围（cm）

机

能

肺活量（ml）

血压（mmHg）

脉搏（次/分）

素

质

50米跑（秒）

立定跳远（cm）

男生引体向上（次）

女生俯卧撑（次）

男生1000米跑（分秒）

女生100米跑（分秒）

跑前后脉膊（次/分）

女八○○米 男一○○○米

心脏机能试验

跑前（安静）

准备活动后

跑

后

立 刻

1 分

2 分

3 分

5 分

7 分

9 分

体 育 老 师 签 字

体 育 锻 炼 情 况 表

年 级

学期

项 目

第一学年

第二学年

第三学年

第一学期

第二学期

第三学期

第四学期

第五学期

第六学期

体育课成绩

通过《体育锻

炼标准》情况

体育教师签字

通 过 等 级

运 动 员

项目

成绩

级别

参加何种校运动队

体育教师签字

年级

检查日期

项 目

第一学年

第二学年

第三学年

年 月 日

年 月 日

年 月 日

视

力

期初

右

左

期末

右

左

期初

右

左

期末

右

左

听力

右

左

砂 眼

辨 色

鼻 病

齿

扁 桃 体

心 脏

肝 脾

胃 肠

脊 柱

平 足

传 染 病

预 防 接 种

胸 透

肺

既 往 病 史

校 医 签 字