工 程 名 称

工 程 地 址

建 设 单 位

联 系 人

联系电话

申请验收日期

年 月 日 午

确定验收日期

年 月 日 午

工 程 完 成 情 况

由 公司承建的 工程（建筑面积 平方米、结构类型 )：1）已完成工程设计和合同约定的各项内容：2）有完整的技术档案和施工管理资料；3）有材料、设备构件的质量合格资料和试验报告；4）有勘察、设计、施工、工程监理等单位分别签署的质量合格文件；5）有施工单位签署的工程质量保修书。

已完成的分部工程：

1、地基与基础。2、主体结构。3、建筑装饰装修，4、建筑屋面。5、建筑给水、排水及采暖。

6、建筑电气。7、智能建筑。8、通风与空调。9、电梯。

备 案 用 表 须 知

1、 单位工程竣工验收通知单2份，由建设单位填写；

2、 施工单位工程竣工报告4份，由施工单位填写；

3、 勘察单位工程勘察质量检查报告3份，由勘察单位填写；

4、 设计单位工程设计质量检查报告3份，由设计单位填写；

5、 监理单位工程质量监理评估报告3份，由监理单位填写；

6、 建设工程竣工验收报告3份，由建设单位填写；

7、 建设工程竣工验收备案表2份，由建设单位填写；

8、 竣工移交证书4份，由建设单位或施工单位填写；

9、 建设单位应在工程竣工验收7个工作日前，将《单位工程竣工验收申请单》和《单位工程竣工验收通知单》报备案机关确定验收日期；

10、工程竣工备案的验收条件与程序，备案文件的整理参照《青海省建设工程质量监督指南》一书要求填写、签章，建设单位应当自工程竣工验收合格之日起15日以内向备案机关办理备案手续。

负责人：

建设单位：（公章）

年 月 日

负责人：

施工单位：（公章）

年 月 日

建设单位

名 称

填写法定单位全称

备案日期

填写：工程竣工验收报告之日起在15个工作日内的报送日期（由备案机关填写）

工程名称

填写：以办理工程规划、开工证手续的名称

工程地点

填写：详细地址

建筑面积

（m2）

填写：(1)竣工后实际面积。(2)市政及公用设施工程填写实际工程造价。(3)竣工时超出规划允许值时要补办规划手续。

结构类型

填写：混合或框架（框架剪力墙）等结构形式。

工程用途

填写：公用与民用建筑、基础设施工程、按类别填写

开工日期

填写：开工报告的日期

竣工验收

日 期

填写：竣工报告的日期

施 工

许可证号

填写：按工程开工证号码

施工图审查

意 见

填写：图审批准书名称、文号

勘察单位

名 称

填写：资质证中法定单位全称

资质等级

等级

设计单位

名 称

填写：资质证中法定单位全称

资质等级

等级

施工单位

名 称

填写：资质证中法定单位全称

资质等级

等级

监理单位

名 称

填写：资质证中法定单位全称

资质等级

等级

工程质量监督

机构名称

填写法定单位全称、资质证号码

竣 工 验 收 意 见

勘察单位意见

单位（项目）负责人：

（供参考）

该工程地基为我院勘察，勘察报告编号为2002标×××。

经验槽槽底为×××与勘察报告相符。

基底局部的处理见洽商×××编号

（公章）

年 月 日

设计单位意见

单位（项目）负责人：

（供参考）

×××工程已施工完毕，施工过程符合设计图纸和工程洽商要求。同意竣工验收。

（公章）

年 月 日

施工单位意见

单位（项目）负责人：

（供参考）

×××工程已按设计文件及洽商变更完成施工合同，符合施工验收标准。同意竣工。

（公章）

年 月 日

监理单位意见

总监理工程师：

（供参考）

本工程立项、施工手续完备。施工符合设计要求，质量达到国家施工质量验收规范。经对基槽、基础、主体结构及装修各阶段的验收，符合竣工条件。同意验收。

（公章）

年 月 日

建设单位意见

单位（项目）负责人：

（供参考）

该工程经勘察、设计、监理、施工单位共同检查，满足设计要求，达到国家施工质量验收规范。同意验收。

（公章）

年 月 日

竣工验收备案文件

内 容

份数

验证情况

备 注

1、工程施工许可证或开工报告

2、工程质量监督手续

3、施工图、设计文件审查报告

4、质量合格文件

(1)勘察部门对地基处理的验收文件

(2)单位工程验收记录

(3)监理部门签署的《竣工移交证书》

(4)单位工程质量评定文件

5、地基与基础、结构工程验收记录及检测报告

6、市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料

7、规划许可证及其它规划批复文件

8、公安消防部门出具的认可文件或准许使用文件

9、环保部门出具的认可文件或准许使用文件

10、建设工程保修合同

11、住宅质量保证书

12、住宅使用说明书

13、工程竣工验收报告

14、其他文件

备 案 意 见

本工程的竣工验收备案文件于 年 月 日收讫，经验证文件齐全有效。

（公章）

备案管理部门负责人

经办人

日期

备案管理部门处理意见：

(公章)

年 月 日

工 程 名 称

填写：以办理工程规划、开工证手续的名称。

建 设 单 位

填写：法定单位名称

项 目 法 人

项目法人姓名

工 程 地 点

填写：详细地址

建筑面积/造价

①竣工后实际面积

②市政、公用设施的实际造价

结构类型、层数

填写：混合或框架地上层数、地下层数

工程用途

填写：公用民用建筑、基础设施工程

规划许可证号

填写：证号

施工许可证号

填写：证号

报 建 日 期

填写：申报日期

开 工 日 期

填写：开工报告的日期

设 计 单 位

填写：资质证中法定单位全称

勘 察 单 位

填写：资质证中法定单位全称

监 理 单 位

填写：资质证中法定单位全称

施 工 单 位

填写：资质证中法定单位全称

工程概况：

填写要求：

除工程质保资料《工程概况表》所需反映的情况外，尚需反映室内及外墙

装饰要求、屋面防水构造形式。住宅工程需反映应达到的装饰标准及安装要求。

工程竣工验收程序：

填写要求：

工程应具备竣工验收条件→建设单位收到施工、勘察、设计、监理等单位

《合格证明书》→组织成立验收小组，制定验收方案→向质监站申领《备案表》

及《竣工验收报告》→约定竣工验收时间、地点及验收人员进行竣工验收→竣

工验收合格后及时提交工程竣工验收报告。

工程竣工验收内容：

填写要求：

参与建设各方分别汇报工程履约情况和执行法律、法规、强制性标准情况

→验收组人员审阅参与各方工程档案→实地查验工程质量，工程使用功能试验

→验收组人员讲评并形成竣工验收意见

建设单位对设计质量的评价意见：

填写要求：

1、设计单位质量行为情况；

2、设计单位工作质量及执行强制性标准、规范情况；

3、设计单位对设计变更或技术核定认可情况；

4、实物质量是否符合设计图纸及有关设计文件情况；

5、工程竣工实测沉降量是否控制在设计允许最终沉降值的50%以内；

6、其它情况。

建设单位对监理质量的评价意见：

填写要求：

1、 监理单位质量行为情况

2、 建立单位工作质量及执行强制性标准、规范情况；

3、 是否完成工程设计和合同约定的各项内容，达到竣工标准；

4、 工程质量核定等级与现行标准是否相符；

5、 对工程质量缺陷的处理（包括质量事故处理）是否进行跟踪检查和验收；

6、 其它情况。

建设单位对施工质量的评价意见：

填写要求：

1、 施工单位质量行为情况；

2、 施工单位工作质量及执行强制性标准、规范情况；

3、 施工单位是否及时整改质量问题情况（包括质量事故处理）；

4、 实物质量是否符合设计图纸及强制性标准、规范情况；

5、 其它情况

建设单位执行基本建设情况：

填写要求：

1、应反映从工程立项→招标→报建→报监→开工→竣工的过程：

2、应注明“上述过程均符合基本建设程序”。

遗留问题及处理意见：

填写要求：

1、遗留问题。

2、甩项原因及内容，是否影响使用功能。

3、处理意见。

工程竣工验收意见：

填写要求：

经建设单位组织验收，本工程符合下列要求；

1、符合我国现行法律、法规要求；

2、符合我国现行建设工程强制性标准、规范要求；

3、符合设计文件和施工合同要求；

4、工程质保资料有效、齐全；

5、确认工程质量等级。

工程竣工验收结论：

注：结论为：是否符合国家质量标准，能否同意使用!

竣 工 验 收 人 员 签 字

验收组职务

姓 名

工 作 单 位

技术职称

职 务

签 字

验收组组长

验收组

成 员

建设单位项目负责人：

建设单位法定代表人： （公章）

年 月 日

工 程 名 称

建筑面积或规模

施 工 单 位

结构类型及层数

完成工程设计

和合同约定

情 况

执行强制性标

准及勘察、设

计文件情况

技术档案及

施工管理资

料 情 况

主要建筑材料

建筑构配件和

设备合格证及

进场试验报告

质量问题

整改情况

工程质量保修

单签发情况

建设单位组织

规划、消防及

环保认可情况

法人代表：（签名）

项目经理：（签名）

施工单位：（公章）

年 月 日

总监理工程师：（签名）

监理单位：（公章）

年 月 日

工 程 名 称

建筑面积或规模

勘 察 单 位

结构类型及层数

合同履约情况

执行法规和强

制性标准情况

勘察成果是否

符合合同要求

勘察文件及变

更通知书确认

情 况

地基验槽情况

与勘察报告是

相 符 否

对地基验收的

结 论

法 人 代 表：（签名）

项目负责人：（签名）

总监理工程师：（签名）

勘察单位：（公章）

年 月 日

工 程 名 称

建筑面积或规模

勘 察 单 位

结构类型及层数

合同履约情况

执行法规和强

制性标准情况

设 计 档 案

资 料 情 况

设计文件及变

更通知书确认

情 况

是否有结构性

质量缺陷及施

工单位是否按

设计处理方案

处 理 情 况

对工程质量的

评 价

法 人 代 表：（签名）

注册建筑师：（签名）

注册机构师：（签名）

项目负责人：（签名） 设计单位：（公章）

年 月 日

年 月 日

工 程 名 称

建筑面积或规模

监 理 单 位

结构类型及层数

合同履约情况

执行法规和强

制性标准情况

执行监理规范

情 况

质量问题整改

情 况

对工程质量的

评 价

法 人 代 表：（签名）

项目负责人：（签名）

总监理工程师：（签名）

监理单位：（公章）

年 月 日

建筑面积

平方米

建筑层数

工程地点

工程造价

万元

建设单位

勘察单位

设计单位

监理单位

施工单位

验收时间

验收组成员（姓名、单位、职务或职称、专业）：

验收情况（验收程序、验收标准、分组情况、验收内容、检查方式）：

验收意见

验收结论和质量等级：

遗留问题及处理意见：

验收组成员：（签名）

组长：（签名）

年 月 日

工程名称

结构类型

层数/建筑面积

施工单位

技术负责人

开工日期

项目经理

项目技术负责人

竣工日期

序号

项 目

验 收 记 录

验 收 结 论

1

分部工程

共 分部，经查 部

符合标准及设计要求 分部

2

安全、功能检验

（检测）报告

地基、基础 份 符合要求 份

主体结构 份 符合要求 份

重要设备 份 符合要求 份

3

质量控制资料

核查

共 项，经审查符合要求 份

经核定符合规范要求 项

4

主要使用功能

抽查结果

共抽查 项，符合要求 项

经返工处理符合要求 项

5

观感质量验收

共抽查 项，符合要求 项

部符合要求 项

6

综合验收结论

参 加 验 收 单 位

施工单位

设计单位

监理单位

建设单位

（公章）

单位负责人

年 月 日

（公章）

单位(项目)负责人

年 月 日

（公章）

总监理工程师

年 月 日

（公章）

单位(项目)负责人

年 月 日

工程名称

施工单位

序号

项目

资料名称

份数

核查意见

核查人

1

建 筑 与 结 构

图纸会审、设计变更、洽商记录

2

工程定位测量、放线记录

3

原材料出厂合格证及进场检（试）验报告

4

施工试验报告及见证检测报告

5

隐蔽工程验收记录

6

施工记录

7

预制构件、预拌混凝土合格证

8

地基基础、主体机构检验及抽样检测资料

9

分项、分部工程质量验收记录

10

单位工程竣工质量验收记录

11

工程质量事故及事故调查处理资料

12

新材料、新工艺施工记录

13

1

给 排 水 与 采 暖

图纸会审、设计变更、洽商记录

2

材料、配件出厂合格证书进场检(试)验报告

3

管道、设备强度试验、严密性试验记录

4

隐蔽工程验收记录

5

系统清洗、灌水、通水、通球试验记录

6

施工记录

7

分项、分部工程质量验收记录

8

1

建 筑 电 气

图纸会审、设计变更、洽商记录

2

材料、设备出厂合格证书及进场检(试)验报告

3

设备调试记录

4

接地、绝缘电阻测试记录

5

隐蔽工程验收记录

6

施工记录

7

分项、分部工程质量验收记录

8

2

材料、设备出厂合格及技术文件及进场检(试)验报告

结论：

总监理工程师

施工单位项目经理 年 月 日 (建设单位项目负责人) 年 月 日

4

线路、插座、开关接地检验记录

结论：

总监理工程师

(建设单位项目负责人) 年 月 日

序号

项 目

抽查质量状况

质量评价

好

一般

差

1

暖卫与燃气

管道接口、坡度、支架

2

卫生器具、支架、阀门

3

检查口、扫除口、地漏

4

散热器、支架

验 收

结 论

总监理工程师

(建设单位项目负责人) 年 月 日

建筑面积

平方米

建筑层数

工程地点

工程造价

建设单位

勘察单位

设计单位

监理单位

施工单位

验收时间

年 月 日

主要工程内容：

交接情况（符合设计的程度，主要缺陷及处理意见）：

验收意见

建设单位：

法人代表：

年 月 日

施工单位：

法人代表：

年 月 日

监理单位：

总监：

年 月 日

工程名称

机构形式

建筑层数

施工单位

建筑面积

平方米

监理单位

工程造价

万元

本单位建设的 工程已具备竣工验收条件，定于(时间)

在(地点) 举行竣工验收。

验收成员(姓名、单位、职务或职称、专业)：

验收方案：

一、验收程序及验收标准：

二、验收分组及方式；

三、其他：

建设单位：(盖章) 项目负责人：(签名)

法人代表：(签名)

年 月 日

验收组

姓 名

单 位

专 业

职称

职务

组长

副组长

副组长

副组长

组员

组员

组员

组员

组员

组员

组员

组员

组员

组员

组员

组员

组员

工程名称

结构类型

工程地址

工程类别

工程规模

建筑面积 m2 ，总投资 万元 。 其中人防工程： m2

工程开工时间

竣工验收时间

工程规划

许可证号

工程施工

许可证号

监督注册号

单位名称

法人代表

项目负责人

联系电话

联系电话

建设单位

勘察单位

设计单位

监理单位

施工单位

质 量 监 督 人 员 情 况

姓 名

专 业

证 件 号 码

监督机构负责人

监督人员

实施质量监督起止时间

有关建设工程质量的法律、法规、强制性标准的执行情况

房屋地基、基础、主体结构和市政基础设施的质量状况及测试、检测情况

各项功能性指际、试验情况

工程竣工技术资料核查意见

施工过程出现的质量问题的整改情况

工程竣工验收

情况

对工程遗留质量缺陷的监督意见

备 注

姓 名

专 业

签 证 时 间

负责人

监督人员

监督结论（明确说明根据工程监督，具备备案或不具备备案条件。不具备备案条件的，要说明原因）：

项目监督工程师签字：

年 月 日

审核意见：

单位公章

年 月 日

备注