辽阳市人民政府办公室文件

辽市政办发【2008】30号

关于印发辽阳市城镇居民超限额补充医疗

保险管理暂行办法的通知

各县(市)区人民政府，市政府各部门、各直属单位：

经市政府同意，现将《辽阳市城镇居民超限额补充医疗保险管理暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

辽阳市城镇居民超限额补充医疗

保险管理暂行办法

第一条 为解决参加城镇居民基本医疗保险人员超过统筹基金支付最高限额以上的医疗费用，根据国家城镇居民基本医疗保险制度的有关规定，制定本办法。

第二条 超限额补充医疗保险是指由医疗保险经办机构(以下简称医保机构)作为投保人，为参加城镇居民基本医疗保险的人员集体向商业保险公司投保，参保人员作为被保险人，其发生的超过基本医疗保险年统筹基金最高支付限额以上的医疗费用由商业保险公司负责赔付的一种制度。

第三条 我市行政区域内市本级统筹的城镇居民基本医疗保险参保人员(以下称参保人员)参加超限额补充医疗保险，适用本办法。

第四条 参加城镇居民基本医疗保险的人员应当同时参加超限额补充医疗保险。

第五条 超限额补充医疗保险费由个人按以下数额交纳：

(一)未成年居民每人每年交纳18元；

(二)成年居民和老年居民每人每年交纳35元。

超限额补充医疗保险费在参保人员缴纳城镇居民基本医疗保险费的同时，由医保机构代为收取。

第六条 参保人员按规定一次性足额交纳超限额补充医疗保险费后，从享受基本医疗保险统筹基金待遇起即可享受超限额补充医疗保险待遇。

第七条 参保人员在医疗保险年度内由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用累计超过统筹基金最高支付限额时，其超出部分的符合城镇居民基本医疗保险支付范围的医疗费用(以下简称医疗费用)，由承担超限额补充医疗保险的商业保险公司(以下简称商业保险公司)负责赔付。

第八条 参保人员在基本医疗保险定点医疗机构就医，医疗费用达到统筹基金最高支付限额时，城镇居民基本医疗保险基金账户停止支付，账户停止支付后所发生的医疗费用先由参保人员个人垫付。治疗终结时，由医保机构核定医疗费用，并代参保人员向商业保险公司提出赔付申请，商业保险公司在规定期限内办理结算，向参保人员赔付保险金。

超过统筹基金最高支付限额的医疗费用由商业保险公司按70％比例赔付，超限额补充医疗保险年度最高赔付额为5万元。

第九条 参保人员因病情需要转入上一级医疗机构住院治疗的，应当在医保机构指定的三级甲等医疗机构办理转院手续，并经医保机构审批同意。在转入医院发生的医疗费用，由商业保险公司负责赔付。

参保人员转外地治疗的医疗费用赔付比例，在原赔付比例的基础上降低10％。

参保居民不在市定点医疗机构治疗或者未经批准转入其他医疗机构治疗的，商业保险公司不予赔付。

第十条 未成年参保人员在保险期间内，因外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的意外伤害(以下简称意外伤害)，在基本医疗保险定点医疗机构进行治疗，由商业保险公司负责按规定赔付：

未成年参保人员遭受意外伤害在基本医疗保险定点医疗机构就医发生的医疗费用，按就诊医院等级扣除相应的起付标准费用后，按60％的比例赔付，年度内最高赔付2万元。

因意外伤害程度较轻，在门诊医疗发生的医疗费用，每次意外伤害免赔额为50元，按60％的比例赔付，最高支付额为300元。

第十一条 未成年参保人员在发生意外伤害后24小时内应向商业保险公司报案，商业保险公司应及时受理。

第十二条 未成年人因意外伤害发生的医疗费用，商业保险公司赔付项目、不承担赔付保险金责任的项目、索赔程序及应提供的资料，按商业保险公司意外伤害险相关规定处理。

第十三条 承办城镇居民超限额补充医疗保险的商业保险公司由市劳动和社会保障行政部门通过公开招标方式确定。

第十四条 市劳动和社会保障行政部门根据超限额补充医疗保险运行状况，可对超限额补充医疗保险的保险费、赔付比例、最高赔付限额进行适当调整。

第十五条 本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。

第十六条 本办法自发布之日起施行。

主题词：劳动医疗保险办法通知

抄送：市委办公室，市人大常委会办公室，市政协办公室，

市纪检委办公室，辽阳军分区，市法院、检察院，辽化、庆化、中铁十九局、鞍钢弓矿公司，各新闻单位。

(共印715份)

辽阳市人民政府办公室 2008年4月28日印发