姓 名

性别

出生年月

相 片

（大一寸证件照）

曾用名

民族

籍 贯

（或国籍）

政 治 面 貌

现从事专业

工作单位及所在部门

行政职务

单位性质

事业单位 国有企业 非公经济组织 其他

参加工作

时 间

累计专业技术工作年限

现职称

取得时间

聘任时间

参评类别

正常评审 特殊人才 变更系列

参加学术组织及担任职务

学 历 情 况

全 日 制 教 育

在 职 教 育

最 高 学 历

毕 业 学 校

所 学 专 业

毕 业 时 间

学 历

学 位

起 止 时 间

就读学校或工作单位

所学或从事专业

担任职务

（字数控制在2000字以内）

起止时间

工 作 内 容

担任职务

工 作 成 效

起 止 时 间

课题（项目）名称

批准机关

本人承担部分

完成情况

批准时间

专 利 名 称

批准机关

本人排名

推广应用情况

时 间

表彰奖励名称

批准机关

奖励等级

排 名

本人承担任务

时 间

名称（题目）

出版单位（发表刊物）

本人承担部分

字 数

起 止 时 间

举 办 单 位

地 点

学习或学术活动内容

课时或天数

本人对申报材料已认真进行了核对。我郑重承诺：本人所填写的内容和提供的材料均真实准确。

本人（签字）：

年 月 日

时 间

考核等次

部门负责人（签字）

单位人事部门审核意见

年 度

负责人（签字）：

单 位（盖章）：

年 月 日

年 度

年 度

年 度

年 度

负 责 人（签字）：

基层单位（盖章）：

年 月 日

评审委员会评审意见：

评 审 委 员 会 名 称（盖章）：

主任委员或召集会议副主任委员（签章）：

年 月 日

投 票 表 决 情 况

参会评委人数

总 投 票 数

规定通过票数

投 票 结 果

实得同意票数

结 论

评审委员会评审意见：

评 审 委 员 会 名 称（盖章）：

主任委员或召集会议副主任委员（签章）：

年 月 日

投 票 表 决 情 况

参会评委人数

总 投 票 数

规定通过票数

投 票 结 果

实得同意票数

结 论

评审委员会评审意见：

评 审 委 员 会 名 称（盖章）：

主任委员或召集会议副主任委员（签章）：

年 月 日

投 票 表 决 情 况

参会评委人数

总 投 票 数

规定通过票数

投 票 结 果

实得同意票数

结 论

评审委员会评审意见：

评 审 委 员 会 名 称（盖章）：

主任委员或召集会议副主任委员（签章）：

年 月 日

投 票 表 决 情 况

参会评委人数

总 投 票 数

规定通过票数

投 票 结 果

实得同意票数数

结 论

单位审核推荐意见

经办人： 单位（盖章）：

年 月 日

单位主管部门

审核推荐意见

经办人： 单位（盖章）：

年 月 日

县（市、区）人力资源社会保障部门审核推荐意见

经办人： 单位（盖章）：

年 月 日

州（市）人力资源社会保障部门审核推荐意见

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年 月 日

评审结果审定意见：

审定部门（盖章）：

年 月 日