一位淋巴瘤化疗后的中年男性患者，慢性病程，以咳嗽、咳痰、高热、双肺弥漫性病变为主要表现，经强效、广谱抗感染治疗后患者症状好转，但再次化疗后复查肺部 CT 示「肺部多发结节」，肺部结节的原因究竟是什么----真菌？结核？淋巴瘤肺浸润？

患者男性，45 岁，主因「淋巴瘤化疗术后咳嗽、呼吸困难 4 个月」以「肺部结节」于 2016 年 7 月 21 日入住中日医院呼吸与危重症医学科二部。

患者 4 个月前于中国医学科学院肿瘤医院确诊「弥漫性大 B 细胞淋巴瘤」行化疗 2 个周期后，出现咳嗽、呈阵发性，咳少许白色粘痰，呼吸困难，查胸腹增强 CT 提示：胸腔积液，双肺磨玻璃影（图 1）：

行胸腔穿刺引流术，引出乳糜样胸水 1000 ml，症状无好转，且出现发热，体温最高达 40℃，2016.3.14 胸部 CT 示双肺磨玻璃影及实变渗出影，较前加重（图 2）：

诊断为：「急性呼吸窘迫综合征（轻度）、脓毒症、肺部真菌感染、肺孢子菌肺炎？左侧胸腔积液」，先后予以「卡泊芬净、伏立康唑、联磺甲氧苄啶、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南/西司他丁钠、利奈唑胺」等抗感染治疗 20 余天，患者咳嗽、咳痰、呼吸困难好转，体温逐渐降至正常，病情好转出院后继续口服「伏立康唑 200 mg bid（2 周）+头孢克洛 100 mg tid（2 周），并继续服用联磺甲氧苄啶 2 片 bid 至今。

2016 年 5 月 16 日复查胸部 CT（图 3）：

左侧胸腔积液，肺部结节影。继续第 3～6 程化疗，化疗期间外周血白细胞（WBC）最低至 1.5×109/L，加用集落刺激因子 WBC 恢复至正常。7 月 15 日复查 PET-CT（图 4）示：

双肺多个结节及肿物，伴代谢增高，较前明显增多增大。

患者入院前 4 天第 7 次化疗后，再次出现咳嗽、咳痰，活动后呼吸困难，伴左前胸隐痛不适，无发热、咯血及盗汗，体重减轻不明显，为进一步诊治遂以「肺部多发结节性质待查」收入院。

入院后考虑患者真菌感染或肺孢子菌感染不除外，经验性加用伏立康唑和磺胺抗感染治疗，但是 G 试验（-），GM 试验（-），痰真菌培养（-）。7 月 22 日行 B 超引导下经皮肺穿刺活检术，病理结果示：肺组织实变，大量纤维组织增生，伴大片坏死，未见 B 细胞淋巴瘤累及，银染及 PAS 染色见隐球菌（图 5）。

7 月 28 日行腰椎穿刺术，留取标本分送脑脊液隐球菌涂片、染色（-）；脑脊液隐球菌抗原乳胶凝集试验（-），考虑肺隐球菌病诊断明确，不合并隐球菌性脑膜炎。根据非脑膜隐球菌病的抗真菌治疗推荐建议（图 6）：

更改为氟康唑 400 mg qd 治疗，疗程 6～12 月。

转归

患者呼吸困难症状明显减轻，2016 年 8 月 3 日好转出院。

经验教训

肺隐球菌病在肺部真菌病中占 20%，排第 2 位 (仅次于肺曲霉病)；HIV/AIDS 患者肺隐球菌病发病率为 6～10%；免疫功能正常者发病率约为 0.4～0.9/10 万；其影像学表现各异, 与患者的免疫状态相关；免疫健全者肺部结节最多见约占 66% ；免疫缺陷者表现为各种异常阴影，80% 表现为渗出影；易误诊为肺癌、肺炎或肺结核。

本例患者起始发病时表现为弥漫渗出性病变，予广谱抗生素覆盖治疗后好转，遗憾的是当时未能明确病原学依据，伏立康唑治疗 1 月后停用，并继续化疗治疗，肺部结节影增多增大。故在免疫低下患者肺部结节不能疏忽肺隐球菌病的可能，经皮肺穿刺活检可以帮助诊断和鉴别诊断。