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护理学护理诊断常见护理诊断及措施
时间：2022-11-19 20:37:12 下载该word文档
护理学护理诊断常见护理诊断及措施
护理诊断 一、恐惧 相关因素： 1 环境改变。如病人从急诊科至监护室，或从手术室至监护室等。2 疼痛刺激。 3 疾病预后不明。4 伤、残及死亡的威胁。 5 无亲人陪伴。 护理措施
1 仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并进行解释。 2 保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和， 避免噪音刺激。
3 避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。 5 协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如深呼吸、思想放松等。 6 对极度恐惧、情绪过激的病人给予必要的陪伴，适当约束，充分镇静。
7 每天适当安排探视，使病人感受到亲人的关怀。 二、睡眠型态紊乱1 评估睡眠状态。 相关因素： 2 协助病人寻找影响睡眠的原因， 1 环境改变。2 疼3 提供舒适的环境： 痛。3 持续输液、4 尽量减轻病人的不适： 减少病人睡眠时间内的操作，非监测。4 疾病引起治疗性操作应集中进行。 的不适，如口干、 5 提供促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按摩等。 晚 腹胀等。 上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。 三、组织灌注不足1、取休克体位：头抬高 20º-30º，下肢抬高 15º-20º，以相关因素： 增加回心血量，同时做好保暖工作。 1 与机体病变有关。 2、补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，补充2 失血、失液。 的原则是及时、快速、足量，在连续监测血压、CVP、3 使用脱水、利尿尿量等的基础上判断补液量。一般先晶后胶。 药物。 3 、纠正酸碱平衡失调，及时监测血气变化，根据结果进 行相应处理
4、观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。
5、用药护理：必要时可使用血管活性药物，应从低浓度、慢速度开始，并严密监测生命体征变化，严防药液外渗。
6、积极处理原发病。
四、清理呼吸道无1、帮助患者改变体位，翻身拍背，指导有效咳嗽方法， 效 鼓励咳嗽咳痰。 相关因素： 2、早期雾化吸入，以助痰的液化和咳出。
1 痰液粘稠。2 咳3、及时清除呼吸道的分泌物，当呼吸道的分泌物不能自痰方式不对。3 病行排出时，可进行吸痰，必要时还可用纤支镜吸痰，甚至人体弱、咳嗽无力。做气管插管、气管切开吸痰，以防肺不张。
4 气管插管或气管4、严重呼吸功能不全时，可用呼吸机进行人工辅助呼吸 切开的刺激。5 意 5、协助做好痰培养和药物敏感试验，以指导用药。
识障碍。 五、疼痛 1 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记相关因素： 录。 1 与组织损伤有关，2 协助病人寻找疼痛原因及诱因。 包括物理、化学机3 评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇械与生物性创伤。2 痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。 组织缺血、缺氧。3 4 给病人采取舒适的体位 给予精神安慰，配合心理疏导， 感染、炎症。4 肿 分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。 瘤压迫。 5 遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。 六、体温过高1、密切监测体温：每四小时监测一次体温，密切观察其相关因素： 变化。 1 严重感染。 2、遵医嘱合理使用抗生素，预防控制感染。
2 坏死组织吸收。 3、在做侵入性操作时严格执行无菌操作原则，做好各种3 体温调节中枢受引流管护理。 损。 4、降温：对高热病人应予以物理降温，必要时遵医嘱使4 高温环境。 用药物降温或激素。 5、注意调节室内温度，及时更擦干汗液，做好病人皮肤
护理，保持床单位清洁干燥。
七、有感染的危险1、严格执行无菌技术操作 相关因素： 2、按医嘱合理应用抗生素，及时预防控制感染的发生 1 与侵入性操作及3、避免误吸：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防各种置管有关。2 误吸导致肺部感染。
引流不畅。 3 皮肤4、按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、腹腔引流破损。 管等。
5、尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力
八、有皮肤完整性1 评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。 受损的危险 2 对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。 相关因素： 3 长期卧床病人给予气垫床及翻身垫应用，并协助病人翻